Etanercept para el tratamiento de la artritis reumatoide

Los investigadores de La Colaboración Cochrane realizaron una revisión del efecto del etanercept (Enbrel) para los pacientes con artritis reumatoide. Después de buscar todos los estudios pertinentes, se encontraron nueve estudios con más de 2800 personas. Sus hallazgos se resumen a continuación. 

En los pacientes con artritis reumatoide que NO mejoraron con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) tradicional:

- El etanercept más los FARME probablemente mejoren el dolor, la función y otros síntomas de la artritis reumatoide;

- El etanercept más FARME reduce la actividad de la enfermedad y la discapacidad.

- Para mostrar una diferencia pequeña se necesita un número mayor de participantes – al combinar todos los datos de los diferentes tipos de participantes, el etanercept reduce el daño articular permanente según lo observado en la radiografía.

A menudo no se cuenta con información precisa acerca de los efectos secundarios y las complicaciones. Esto es particularmente válido para los efectos secundarios raros, pero graves. Pueden ocurrir efectos secundarios como reacciones en el sitio de inyección, cefalea, resfriados comunes, náuseas, mareos e infecciones con la administración de etanercept solo o combinado con un FARME. Otra revisión Cochrane (Singh 2011) indicó que hay un riesgo pequeño de reactivación de la tuberculosis y de infecciones graves. Entre las complicaciones poco frecuentes, se pueden incluir ciertos tipos de cáncer.

¿Qué es el etanercept y por qué se indica?
Cuando se tiene artritis reumatoide, el sistema inmunitario, que combate normalmente la infección, ataca el recubrimiento de las articulaciones. Lo anterior provoca que las articulaciones se inflamen y se pongan rígidas y dolorosas. Generalmente, se afectan primero las articulaciones pequeñas de las manos y los pies. El etanercept es un agente "biológico" indicado para disminuir el dolor y la inflamación y enlentecer la evolución de la artritis reumatoide. Un agente biológico es un producto médico no sintetizado químicamente, que se deriva de material vivo. Este producto médico se inyecta debajo de la piel de la misma manera que la insulina para el tratamiento de la diabetes. Generalmente se prescribe cuando otros FARME no funcionan bien, aunque puede ser costoso.

Lo que les sucede a los pacientes con artritis reumatoide que reciben etanercept más FARME tradicionales (metotrexato o sulfasalazina) después de que NO han mejorado con FARME tradicionales solos

ACR 50 (número de articulaciones hipersensibles o inflamadas y otros resultados como el dolor y la discapacidad)

Se consideró que 38 pacientes más de 100 presentaron una mejoría del 50% en los síntomas después de seis meses a tres años en comparación con los pacientes que recibieron un FARME solo (mejoría absoluta del 38%).
Se consideró que 79 pacientes de 100 que recibieron etanercept más FARME presentaron una mejoría del 50% en los síntomas.
Se consideró que 41 pacientes de 100 que recibieron FARME solos presentaron una mejoría del 50% en los síntomas

Actividad de la enfermedad

Se consideró que 22 pacientes más de 100 presentaron una actividad baja de la artritis reumatoide desde seis meses a tres años al recibir etanercept con FARME (mejoría absoluta del 22%).
Se consideró que, en 46 de los 100 pacientes que recibieron etanercept más FARME, la actividad de la artritis reumatoide fue baja.
Se consideró que, en 24 de los 100 pacientes que recibieron FARME solos, la actividad de la artritis reumatoide fue baja.

Discapacidad

Los pacientes que recibieron etanercept más un FARME consideraron que el cambio en la discapacidad fue de 0,36 puntos inferior en una escala de 0 a 3 después de seis meses a tres años en comparación con los pacientes que recibieron un FARME solo (mejoría absoluta del 12%).
Los pacientes que recibieron etanercept más un FARME consideraron que el cambio en la discapacidad fue de entre 0,51 y 1,08 en una escala de 0 a 3 después de seis meses a tres años.
Los pacientes que recibieron un FARME solo consideraron que el cambio en la discapacidad fue de entre 0,15 y 0,72 en una escala de 0 a 3 después de seis meses a tres años.

Radiografías de las articulaciones

Al considerar todos los pacientes de todos los estudios, el daño articular mejoró levemente en los que recibieron tratamiento combinado con etanercept más FARME en comparación con FARME o etanercept solos después de 12 a 36 meses. El daño articular en los pacientes en los que los FARME no funcionaron y que recibieron tratamiento combinado con etanercept más FARME fue similar al de los que recibieron un FARME solo, aunque este resultado podría deberse al número reducido de pacientes en este grupo.

Conclusiones de los autores: 

El etanercept de 25 mg administrado de forma subcutánea dos veces por semana junto con MTX fue más efectivo que la monoterapia con etanercept o MTX para el ACR50 y retrasó la progresión radiográfica articular después de hasta tres años de tratamiento para todos los participantes (respondieran o no). No hubo pruebas de una diferencia en las tasas de infecciones entre los grupos.

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Antecedentes: 

El etanercept es un alfarreceptor soluble del factor de necrosis tumoral alfa que se usa como fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR).

Objetivos: 

La finalidad de esta revisión fue actualizar la revisión sistemática Cochrane anterior publicada en 2003 que evalúa los efectos beneficiosos y perjudiciales del etanercept para el tratamiento de la AR. Además, también se evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales del etanercept más FARME en comparación con la monoterapia con FARME en pacientes con AR que responden de forma parcial al metotrexato (MTX) u otro FARME tradicional.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en cinco bases de datos electrónicas desde 1966 hasta febrero 2003 sin restricciones de idioma. La búsqueda se actualizó en enero de 2012. Se intentó identificar otros estudios mediante contacto con expertos, búsqueda en listas de referencias y búsqueda de registros de ensayos.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados (de un mínimo de 24 semanas de duración) que compararan cuatro combinaciones posibles: 1) etanercept (10 mg o 25 mg dos veces por semana) más un FARME tradicional (MTX o sulfasalazina) versus un FARME, 2) etanercept más FARME versus etanercept solo, 3) etanercept solo versus un FARME o 4) etanercept versus placebo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres ensayos en la versión original de la revisión. Otros seis ensayos adicionales, con un total de 2842 participantes, se han añadido a la actualización 2012 de la revisión. Los ensayos fueron en general de moderado a bajo riesgo de sesgo, la mayoría financiados por las compañías farmacéuticas. El seguimiento varió desde seis a 36 meses.

Beneficio

A los seis a 36 meses la tasa de respuesta del American College of Rheumatology (ACR) 50 fue estadísticamente significativamente mejor con etanercept más tratamiento con FARME en comparación con un FARME en los pacientes que presentaron una respuesta insuficiente a cualquier FARME tradicional (cociente de riesgos [CR] 2,0; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,3 a 2,9; beneficio absoluto del tratamiento [BAT] 38%; IC del 95%: 13% a 59%) y en los pacientes que respondieron de forma parcial al MTX (CR 11,7; IC del 95%: 1,7 a 82,5; BAT 36%). Se observaron resultados similares al agrupar los datos de todos los participantes (los que respondieron y los que no) (tasas de respuesta del ACR 50 a los 24 meses: CR 1,9; IC del 95%: 1,3 a 2,8; BAT 29%; 36 meses: CR 1,6; IC del 95%: 1,3 a 1,9; BAT 24%). Se observó una mejoría estadísticamente significativa en la función física y una proporción mayor de remisión de la enfermedad en los participantes tratados con la combinación en comparación con FARME solos ([diferencia de medias (DM) -0,36; IC del 95%: -0,43 a -0,28 en una escala de 0-3] y [CR 1,92; IC del 95%: 1,60 a 2,31], respectivamente) en los pacientes que presentaron una respuesta insuficiente a cualquier FARME tradicional. Todos los cambios en las puntuaciones radiográficas fueron menos estadísticamente significativamente con el tratamiento combinado (etanercept más FARME) en comparación con MTX solo para todos los participantes (los que respondieron o los que no) (Total Sharp Score [TSS] [escala = 0 a 448]: DM -2,2; IC del 95%: -3,0 a -1,4; Erosion Score [ES] [escala = 0 a 280]: DM 1,6; IC del 95%: -2,4 a -0,9; Joint Space Narrowing Score [JSNS] [escala = 0 a 168]: DM -0,7; IC del 95%: -1,1 a -0,2) y con el tratamiento combinado en comparación con etanercept solo (TSS: DM -1,1; IC del 95%: -1,8 a -0,5; ES: DM -0,7; IC del 95%: -1,1 a -0,2; JSNS: DM -0,5; IC del 95%: -0,7 a -0,2). El cálculo de la discapacidad física irreversible en el plazo de diez años en los resultados radiográficos fue de 0,45 de cada 3,0.

Cuando la monoterapia con etanercept se comparó con la monoterapia con FARME, generalmente no hubo pruebas de una diferencia en las tasas de respuesta ACR50 al utilizar etanercept de 10 mg o de 25 mg; a los seis meses fue significativamente más probable lograr el ACR50 con etanercept de 25 mg que con monoterapia con FARME aunque esta diferencia no se encontró a los 12; 24 o 36 meses. Las puntuaciones radiográficas de la TSS y la ES mejoraron de forma estadísticamente significativa con la monoterapia con etanercept de 25 mg en comparación con FARME (TSS: DM -0,7; IC del 95%: -1,4 a 0,1; ES: DM -0,7; IC del 95%: -1,0 a -0,3) aunque no hubo pruebas de una diferencia estadísticamente significativa entre la monoterapia con etanercept de 10 mg y el MTX.

Daños

No hubo pruebas de diferencias estadísticamente significativas en las infecciones o las infecciones graves entre el etanercept más FARME y el FARME solo en cualquier punto temporal. Las tasas de infección fueron mayores en los pacientes que recibieron monoterapia con etanercept en comparación con FARME; sin embargo, no hubo diferencias con respecto a las infecciones graves. Para los participantes que presentaron una respuesta insuficiente a los FARME, la tasa de pérdidas totales fue inferior para el grupo de etanercept más FARME en comparación con FARME solo (CR 0,53; IC del 95%: 0,36 a 0,77; BAT 18%). No se observaron otras diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las comparaciones evaluadas.

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