Cualquier tipo de cirugía está relacionada con un aumento de la respuesta por estrés, esto puede volver el organismo más vulnerable a los resultados adversos. Estos resultados pueden ir desde la muerte hasta un infarto de miocardio y desde alteraciones del ritmo hasta la insuficiencia cardíaca, y accidentes cerebrovasculares entre otros. Los betabloqueantes son fármacos que atenúan la respuesta al estrés, como consecuencia se reduce la frecuencia cardíaca y baja la presión arterial. Si bien, por un lado, estos efectos son deseables para combatir la respuesta al estrés, los mismos efectos, si se acentúan, pueden provocar presiones arteriales muy bajas, un pulso muy bajo y por último un accidente cerebrovascular o la muerte.
En el análisis de la evidencia actual (88 ensayos controlados aleatorios con 19 161 participantes: cirugía cardíaca— 53 ensayos, otros tipos de cirugía— 35 ensayos), se demostró que los betabloqueantes poseen un efecto protector contra los trastornos del ritmo cardíaco después de una cirugía cardíaca. No se halló evidencia de un efecto de los betabloqueantes sobre la muerte; en la incidencia de infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares ni de insuficiencia cardíaca; o en la aparición de una presión arterial desproporcionadamente baja o de pulso lento durante este tipo de cirugía. La duración de la hospitalización después de una cirugía cardíaca se redujo en unos 0,5 días en los pacientes con betabloqueantes.
En la cirugía no cardíaca, los betabloqueantes aumentaron el riesgo de muerte y de accidente cerebrovascular cuando se analizó un grupo representativo de ensayos de alta calidad. El efecto protector contra los infartos de miocardio y trastornos del ritmo cardíaco fue contrarrestado por este aumento del riesgo de muerte y de accidentes cerebrovasculares. No se pudieron identificar pruebas de un efecto de los betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca o la duración de la hospitalización en este grupo de pacientes.
En conclusión, la administración perioperatoria de betabloqueantes parece ser beneficiosa en general en la cirugía cardíaca , ya que pueden reducir significativamente la elevada carga de los trastornos del ritmo cardíaco después de una cirugía cardíaca. Su influencia en la muerte, los infartos de miocardio, el accidente cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca o el desarrollo de una presión arterial desproporcionadamente baja o un pulso bajo en este contexto sigue siendo incierta.
En la cirugía no cardíaca, la evidencia muestra un aumento de la muerte y un posible aumento de la tasa de accidente cerebrovascular con la administración de betabloqueantes. La reducción significativa en los trastornos del ritmo cardíaco y de infartos de miocardio en este contexto parece compensarse con el posible aumento en la mortalidad y los accidentes cerebrovasculares. Como la calidad de la evidencia sigue siendo baja a moderada, se necesita más evidencia para extraer una conclusión definitiva.
De acuerdo con los hallazgos, la aplicación perioperatoria de betabloqueantes sigue desempeñando un papel fundamental en la cirugía cardíaca , debido a que pueden reducir significativamente la elevada carga de las arritmias supraventriculares y ventriculares después de la cirugía. Aún no se conoce su influencia en la mortalidad, el IAM, el accidente cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca congestiva, la hipotensión y la bradicardia.
En la cirugía no cardíaca, la evidencia muestra una asociación de los betabloqueantes con un aumento en la mortalidad por todas las causas. Los datos de los ensayos con bajo riesgo de sesgo indican de manera adicional un aumento de la tasa de accidente cerebrovascular con la administración de los betabloqueantes. Como la calidad de la evidencia sigue siendo baja a moderada, se necesita más evidencia para extraer una conclusión definitiva. La reducción significativa en las arritmias supraventriculares y el IAM en este contexto parece ser compensada por el aumento potencial en la mortalidad y el accidente cerebrovascular.
Los ensayos controlados aleatorios produjeron resultados contradictorios respecto de la capacidad de los betabloqueantes de influir en la morbimortalidad cardiovascular perioperatoria. Por lo tanto, la prescripción habitual de estos fármacos en pacientes no seleccionados sigue siendo un tema controvertido.
El objetivo de esta revisión fue analizar sistemáticamente los efectos de los betabloqueantes administrados en forma perioperatoria para prevenir la morbimortalidad relacionada con la cirugía en pacientes sometidos a cualquier tipo de cirugía bajo anestesia general.
Se identificaron ensayos mediante búsquedas en las siguientes bases de datos desde su fecha de inicio hasta junio 2013: MEDLINE, EMBASE, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), Biosis Previews, CAB Abstracts, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Derwent Drug File, Science Citation Index Expanded, Life Sciences Collection, Global Health y PASCAL. Además, se realizaron búsquedas en los recursos en línea para identificar la literatura gris.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios cuyos participantes se hubiesen asignado al azar a un grupo de betabloqueantes o de control (atención habitual o placebo). La cirugía (de cualquier tipo) debía realizarse con todos o al menos una proporción significativa de participantes bajo anestesia general.
Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de todos los estudios. En caso de desacuerdo, se reevaluaron los estudios respectivos para llegar a un consenso. Se computaron las estimaciones de resumen en ausencia de heterogeneidad clínica significativa. Se utilizaron cocientes de riesgo (CR) para los resultados dicotómicos y se utilizaron las diferencias de medias (DM) para los resultados continuos. Se realizaron análisis de subgrupos para varios modificadores del efecto potenciales.
Se incluyeron 88 ensayos controlados aleatorios con 19 161 participantes. Seis estudios (7%) cumplieron con los criterios de calidad metodológica más altos (estudios con un riesgo global bajo de sesgo: adecuada generación de la secuencia, adecuada ocultación de la asignación, diseño doble/triple ciego con un grupo de placebo, análisis por intención de tratar), mientras que en el resto de los ensayos, hubo cierto tipo de sesgo o bien no se pudo excluir de forma definitiva (estudios con riesgo de sesgo global incierto o alto). Los resultados se evaluaron por separado para las cirugías cardíacas y no cardíacas.
CIRUGÍA CARDÍACA (53 ensayos)
No se encontró evidencia clara de un efecto de los betabloqueantes en los siguientes resultados.
• Mortalidad por todas las causas: CR 0,73; IC del 95%: 0,35 a 1,52; 3783 participantes, evidencia de calidad moderada.
• Infarto agudo de miocardio (IAM): CR 1,04; IC del 95%: 0,71 a 1,51; 3553 participantes, evidencia de calidad moderada.
• Isquemia miocárdica: CR 0,51; IC del 95%: 0,25 a 1,05; 166 participantes, evidencia de baja calidad.
• Eventos cerebrovasculares: CR 1,52; IC del 95%: 0,58 a 4,02; 1400 participantes, evidencia de baja calidad.
• Hipotensión: CR 1,54; IC del 95%: 0,67 a 3,51; 558 participantes, evidencia de baja calidad.
• Bradicardia: CR 1,61; IC del 95%: 0,97 a 2,66; 660 participantes, evidencia de baja calidad.
• Insuficiencia cardíaca congestiva: CR 0,22; IC del 95%: 0,04 a 1,34; 311 participantes, evidencia de baja calidad.
Los betabloqueantes redujeron de forma significativa la aparición de las siguientes variables de evaluación.
• Arritmias ventriculares: CR 0,37; IC del 95%: 0,24 a 0,58; número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNTB) 29; 2292 participantes, evidencia de calidad moderada.
• Arritmias supraventriculares: CR 0,44; IC del 95%: 0,36 a 0,53; NNTB 5; 6420 participantes, evidencia de alta calidad.
• Como promedio, los betabloqueantes redujeron la duración de la estancia hospitalaria en 0,54 días (IC del 95%: -0,90 a -0,19; 2450 participantes, evidencia de baja calidad).
CIRUGÍA NO CARDÍACA (35 ensayos)
Los betabloqueantes aumentaron de forma significativa la incidencia de los siguientes eventos adversos.
• Mortalidad por todas las causas: CR 1,25; IC del 95%: 1,00 a 1,57; 11 413 participantes, evidencia de baja calidad, número necesario a tratar para un resultado perjudicial adicional (NNTD) 167.
• Hipotensión: CR 1,50; IC del 95%: 1,38 a 1,64; NNTD 16; 10 947 participantes, evidencia de alta calidad.
• Bradicardia: CR 2,23; IC del 95%: 1,48 a 3,36, NNTB 21; 11 033 participantes, evidencia de calidad moderada.
Se encontró un posible aumento en la incidencia de los siguientes resultados con el uso de los betabloqueantes.
• Eventos cerebrovasculares: CR 1,59; IC del 95%: 0,93 a 2,71; 9150 participantes, evidencia de baja calidad.
Si bien no se halló evidencia clara de un efecto cuando se analizaron todos los estudios, la restricción del metanálisis a los estudios de riesgo de sesgo bajo reveló un aumento significativo en los eventos cerebrovasculares con el uso de betabloqueantes: CR 2,09; IC del 95%: 1,14 a 3,82; NNTB 265; 8648 participantes.
Los betabloqueantes redujeron de forma significativa la aparición de las siguientes variables de evaluación.
• IAM: CR 0,73; IC del 95%: 0,61 a 0,87; NNTB 76, 10 958 participantes, evidencia de alta calidad.
• Isquemia miocárdica: CR 0,51; IC del 95%: 0,34 a 0,77; NNTB 9; 978 participantes, evidencia de calidad moderada.
• Arritmias supraventriculares: CR 0,73; IC del 95%: 0,57 a 0,94; NNTB 112; 8744 participantes, evidencia de alta calidad.
No se encontró evidencia clara de un efecto de los betabloqueantes en los siguientes resultados.
• Arritmias ventriculares: CR 0,68; IC del 95%: 0,31 a 1,49; 476 participantes, evidencia de calidad moderada.
• Insuficiencia cardíaca congestiva: CR 1,18; IC del 95%: 0,94 a 1,48; 9173 participantes, evidencia de calidad moderada.
• Duración de la estancia hospitalaria: diferencia de medias -0,45 días; IC del 95%: -1,75 a 0,84; 551 participantes, evidencia de baja calidad.
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