Mesilato de deferoxamina (desferrioxamina) para tratar los niveles excesivos de hierro en la sangre de los pacientes con talasemia que dependen de las transfusiones de sangre

La hemoglobina transporta el oxígeno en la sangre. En la talasemia, una enfermedad genética, en ocasiones el cuerpo no puede producir suficiente hemoglobina. Lo anterior se puede tratar mediante transfusiones regulares de sangre, pero puede dar lugar a un exceso de hierro en el cuerpo que se debe eliminar para evitar daños en los órganos.

El hierro se elimina a través del tratamiento de quelación de hierro, mediante una sustancia llamada quelante de hierro. Funciona al adherirse al exceso de moléculas de hierro en el cuerpo. Cuando los pacientes van al baño, este exceso de hierro sale del cuerpo.

De manera habitual se utilizan tres quelantes de hierro. Una (desferrioxamina) se inyecta y dos (deferiprona y deferasirox) se toman por vía oral. Deferasirox está autorizado para su uso en niños. La deferoxamina es poco conveniente y costosa; lo que motivó a los investigadores a encontrar quelantes de hierro orales seguros y efectivos.

Se encontraron 22 ensayos controlados aleatorizados que compararon los quelantes del hierro. Estos estudios no proporcionan suficiente información sobre la muerte o los daños en los órganos. Sin embargo, mostraron que los tres quelantes funcionaron igualmente bien en la eliminación del exceso de hierro. Varios ensayos encontraron que la combinación de deferoxamina y deferiprona eliminó más exceso de hierro que un solo quelante de hierro.

Los ensayos que muestran efectos secundarios se deben ser considerados con cuidado. Los efectos secundarios de la deferoxamina incluyeron dolor o reacciones cutáneas en el lugar de la inyección y dolor articular. Los efectos secundarios de la deferiprona incluyen dolor articular, náuseas, malestares estomacales y bajo recuento de glóbulos blancos. Los efectos secundarios del deferasirox incluyen erupciones cutáneas, aumento de las enzimas hepáticas y reducción de la función renal. El bajo recuento de glóbulos blancos y la reducción de la función renal son efectos secundarios importantes, y en los pacientes que reciben deferiprona o deferasirox se deben monitorizar de manera regular. Los pacientes tuvieron tres veces más probabilidades de experimentar un efecto secundario cuando se combinaron la deferiprona y la deferoxamina, en comparación con la deferoxamina sola. Tres estudios mostraron que los pacientes que recibieron deferiprona tuvieron dos veces y media más probabilidades de sufrir dolores articulares, en comparación con la deferoxamina sola.

No se ha encontrado evidencia para modificar las recomendaciones de tratamiento actuales, que establecen que la deferiprona o el deferasirox se deben utilizar para eliminar el exceso de hierro cuando no es posible, o no es adecuado, administrar deferoxamina. La Food and Drug Administration de los EE.UU. ha aprobado la deferiprona solo como "tratamiento de último recurso para la sobrecarga de hierro en la talasemia".

Se necesitan ensayos controlados aleatorizados más grandes del tratamiento de quelación del hierro, que utilicen medidas acordadas y estandarizadas de los niveles de hierro y el daño a los órganos, para permitir la comparación de estos valiosos tratamientos.

Conclusiones de los autores: 

La deferoxamina es el tratamiento de primera línea recomendado para la sobrecarga de hierro en los pacientes con talasemia mayor, y la deferiprona o el deferasirox están indicados para tratar la sobrecarga de hierro cuando la deferoxamina está contraindicada o no es adecuada. El uso del deferasirox por vía oral se ha autorizado en niños mayores de seis años que reciben transfusiones de sangre frecuentes, así como en niños de dos a cinco años que reciben transfusiones de sangre poco frecuentes. A falta de ensayos controlados aleatorizados con seguimiento a largo plazo, no hay evidencia convincente para cambiar esta conclusión.

El empeoramiento de los depósitos de hierro en el miocardio de los pacientes que reciben deferoxamina sola indicaría un cambio de tratamiento mediante la intensificación del tratamiento con deferoxamina, o la administración de la combinación de deferoxamina y deferiprona.

Los eventos adversos aumentan en los pacientes tratados con deferiprona en comparación con deferoxamina y en los pacientes tratados con deferiprona y deferoxamina combinadas, en comparación con la deferoxamina sola. Los pacientes tratados con todos los quelantes se deben mantener bajo una estrecha supervisión médica y el tratamiento con deferiprona o deferasirox requiere la monitorización regular del recuento de neutrófilos o de la función renal, respectivamente. Existe una necesidad urgente de realizar ensayos de alta calidad, con el poder estadístico adecuado, que comparen la eficacia clínica general y los resultados a largo plazo de la deferiprona, el deferasirox y la deferoxamina.

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Antecedentes: 

La talasemia mayor es una enfermedad genética que se caracteriza por una disminución de la capacidad para producir hemoglobina. El tratamiento de la anemia resultante es mediante transfusiones de glóbulos rojos.

La repetición de las transfusiones da lugar a una acumulación excesiva de hierro en el cuerpo (sobrecarga de hierro), que se logra extraer mediante el tratamiento de quelación del hierro. El mesilato de deferoxamina (desferrioxamina) es uno de los quelantes de hierro más utilizados. Datos importantes han demostrado los efectos beneficiosos de la deferoxamina, aunque el cumplimiento con el tratamiento es un desafío. Actualmente se utilizan con frecuencia los quelantes alternativos del hierro por vía oral deferiprone y deferasirox. Existen preguntas importantes sobre si la deferoxamina, como monoterapia o en combinación con un quelante de hierro oral, es el mejor tratamiento para el tratamiento de quelación del hierro.

Objetivos: 

Determinar la efectividad (dosis y método de administración) de la deferoxamina en los pacientes con talasemia que dependen de transfusiones.

Resumir los datos de los ensayos sobre la eficacia clínica y la seguridad de la deferoxamina para la talasemia, y compararlos con la deferiprona y el deferasirox.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos de Hemoglobinopatías del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Enfermedades Genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group). También se hicieron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CENTRAL (The Cochrane Library), LILACS y otras bases de datos médicas internacionales, además de los registros de ensayos en curso y la Transfusion Evidence Library (www.transfusionevidencelibrary.com). Todas las búsquedas se actualizaron hasta el 5 de marzo 2013.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados que compararon deferoxamina con placebo, con otro quelante de hierro, o que compararon dos regímenes de deferoxamina, en pacientes con talasemia dependientes de transfusiones.

Obtención y análisis de los datos: 

Cuatro autores de la revisión de forma independiente participaron en la evaluación de la calidad del ensayo y la extracción de los datos. En un ensayo, los investigadores proporcionaron datos adicionales cuando se les solicitaron.

Resultados principales: 

Se incluyeron 22 ensayos con 2187 participantes (entre 11 y 586 pacientes). Estos ensayos incluyeron ocho comparaciones entre deferoxamina sola y deferiprona sola; cinco comparaciones entre deferoxamina combinada con deferiprona y deferiprona sola; ocho comparaciones entre deferoxamina sola y deferoxamina combinada con deferiprona; dos comparaciones de deferoxamina con deferasirox; y dos comparaciones de diferentes vías de administración de la deferoxamina (bolo versus infusión continua). En general, pocos ensayos midieron los mismos resultados o resultados a largo plazo. Siete ensayos informaron sobre la función cardíaca o la fibrosis hepática como medidas del daño a los órganos finales; ninguno incluyó una comparación con el deferasirox.

En cinco ensayos se informaron siete muertes, tres en pacientes que solo recibieron deferoxamina, dos en pacientes que recibieron deferoxamina y deferiprona. Otra muerte ocurrió en un paciente que recibió deferiprona y en otro que solo recibió deferasirox. Un ensayo informó de otras cinco muertes en pacientes que se retiraron del tratamiento aleatorizado (deferiprona con o sin deferoxamina) y se cambiaron a deferoxamina sola.

En un ensayo se planificó un seguimiento de cinco años, pero se interrumpió antes de tiempo debido a los efectos beneficiosos de una reducción de los niveles de ferritina sérica en los pacientes que recibieron tratamiento combinado con deferoxamina y deferiprona, en comparación con la deferiprona sola. Los resultados de este y otros tres ensayos indican una ventaja del tratamiento combinado con deferoxamina y deferiprona sobre la monoterapia para reducir las reservas de hierro, según las mediciones de la ferritina sérica. Sin embargo, no hay evidencia de que la eficacia del tratamiento combinado de deferoxamina y deferiprona mejore con respecto a la monoterapia, a partir de medidas directas o indirectas del hierro hepático.

Los ensayos más antiguos que midieron indirectamente la carga de hierro cardíaco al medir la señal T2* de resonancia magnética, habían indicado que la deferiprona podía reducir el hierro cardíaco más rápidamente que la deferoxamina. Sin embargo, el metanálisis de dos ensayos mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo significativamente más baja en los pacientes que recibieron solo deferoxamina, en comparación con los que recibieron un tratamiento combinado de deferoxamina con deferiprona.

Se registraron eventos adversos en 18 ensayos. Ocurrieron con todos los tratamientos, pero fue significativamente menos probable con la deferoxamina que con la deferiprona en un ensayo, riesgo relativo 0,45 (intervalo de confianza del 95%: 0,24 a 0,84) y significativamente menos probable con la deferoxamina sola que con la deferoxamina combinada con la deferiprona en otros dos ensayos, riesgo relativo 0,33 (intervalo de confianza del 95%: 0,13 a 0,84). En particular, cuatro estudios informaron la retirada permanente del tratamiento debido a los efectos adversos de la deferiprona; sólo uno de ellos informó retiradas permanentes asociadas con la deferoxamina. En un ensayo, los eventos adversos también se produjeron con mayor frecuencia en los pacientes que recibieron deferasirox, en comparación con desferrioxamina. Ocho ensayos informaron de reacciones adversas locales en el lugar de la infusión de deferoxamina, entre ellas dolor e hinchazón. Los eventos adversos asociados con deferiprona incluyeron dolor articular, trastornos gastrointestinales, aumento de las enzimas hepáticas y neutropenia; los eventos adversos asociados con deferasirox incluyeron aumento de las enzimas hepáticas y deterioro renal. Se ha recomendado la monitorización regular de los recuentos de glóbulos blancos para la deferiprona, y la monitorización de la función hepática y renal para el deferasirox.

En resumen, la deferoxamina y los quelantes orales de hierro deferiprona y deferasirox producen reducciones significativas de las reservas de hierro en los pacientes dependientes de transfusiones con sobrecarga de hierro. No hay evidencia de ensayos clínicos aleatorizados que indique que alguno de ellos se asocie con una mayor reducción de los daños clínicamente significativos en los órganos diana, aunque en dos ensayos el tratamiento combinado con deferoxamina y deferiprona mostró una mayor mejora en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo que la deferoxamina sola.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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