Uso de la ecografía para ayudar a diagnosticar a los pacientes con una lesión "contundente" en el abdomen

Muchos pacientes admitidos en el hospital después de una lesión tienen un daño "contundente" (no penetrante) en el abdomen. Los médicos que tratan a estos pacientes necesitan saber si los órganos dentro del abdomen han sido dañados. Se cree que las ecografías ayudan a diagnosticar el estado del paciente. En esta revisión, los autores analizaron los estudios que compararan las tasas de mortalidad de los pacientes con una lesión abdominal en los que se utilizó la ecografía para ayudar al diagnóstico con las tasas de mortalidad de los pacientes en los que no se utilizó la ecografía. También se buscó evidencia de que el uso de la ecografía podría reducir la necesidad de realizar otras pruebas diagnósticas más complejas y más costosas. Sin embargo, se han realizado muy pocos ensayos y los autores concluyeron que no hay evidencia suficiente que justifique el uso de la ecografía como parte del diagnóstico de los pacientes con lesiones abdominales. Debido a este grado de incertidumbre, probablemente esté justificado pedir a los médicos de turno una tomografía computarizada confirmatoria en los pacientes que hayan presentado una lesión con una alta probabilidad de traumatismo grave (es decir, lesión en la cabeza y el cerebro, fractura de la columna cervical, traumatismo pélvico torácico-abdominal y otras lesiones).

Conclusiones de los autores: 

La evidencia experimental que justifica las vías clínicas basadas en la FAST en el diagnóstico de pacientes con sospecha de traumatismo abdominal o traumatismo múltiple contundente sigue siendo baja. Debido a la gran heterogeneidad entre los resultados de los ensayos, la información cuantitativa proporcionada por esta revisión sólo se puede utilizar de manera exploratoria. Es poco probable que la FAST sea investigada por medio de un ECA confirmatorio a gran escala en el futuro. Por lo tanto, esta revisión Cochrane se puede considerar como una revisión que proporciona la mejor evidencia disponible para las guías de práctica clínica y las recomendaciones de tratamiento. Sólo se puede concluir a partir de los pocos estudios directos que los exámenes ecográficos negativos probablemente reduzcan la incidencia de las exploraciones con TCMD que, dada la baja sensibilidad de la FAST (o la fiabilidad de los resultados negativos), pueden afectar negativamente el rendimiento diagnóstico de la encuesta de traumatismo. En el mejor de los casos, la ecografía no tiene un impacto negativo en la mortalidad o la morbilidad. Suponiendo que un traumatismo abdominal contundente o múltiple está asociado con un 15% de mortalidad y que un diagnóstico por TC se considera el estándar actual de atención, se necesitan 874, 3495 o 21 838 pacientes por grupo de intervención para demostrar la no inferioridad de los algoritmos basados en TC con márgenes de no inferioridad del 5%, el 2,5% y el 1%, un poder estadístico del 90% y un error tipo I alfa del 5%.

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Antecedentes: 

La ecografía (realizada mediante una evaluación de cuatro cuadrantes enfocada en la sonografía para trauma [FAST, por sus siglas en inglés]) se considera un instrumento clave para la evaluación inicial de los pacientes con sospecha de traumatismo abdominal y torácico-abdominal contundente en el ámbito de los servicios de urgencias. La FAST tiene una alta especificidad pero baja sensibilidad para detectar y excluir lesiones viscerales. Los defensores de la FAST sostienen que las vías clínicas basadas en la ecografía mejoran la velocidad de la evaluación del traumatismo primario, reducen el número de exploraciones innecesarias con tomografía computarizada multidetector (TCMD) y permiten una clasificación más rápida para la atención quirúrgica y no quirúrgica. Debido a la precisión comprobada, la creciente disponibilidad e indicación de la TCMD entre los pacientes con lesiones abdominales contundentes y múltiples, esta revisión se propuso recopilar la mejor evidencia disponible sobre el uso de la evaluación basada en la FAST en comparación con otros protocolos de evaluación de traumatismos primarios.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los algoritmos de diagnóstico mediante ecografía, incluidos los exámenes FAST en el servicio de urgencias, en relación con la mortalidad temprana, tardía y general de los pacientes con sospecha de traumatismo abdominal contundente.

Métodos de búsqueda: 

La búsqueda más reciente se realizó el 30 de junio de 2015. Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries Group), la Cochrane Library, MEDLINE (OvidSP), EMBASE (OvidSP), ISI Web of Science (SCI-EXPANDED, SSCI, CPCI-S, y CPSI-SSH), registros de ensayos clínicos y listas de referencias revisadas. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener más información y los datos de pacientes individuales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA). Los participantes fueron pacientes con traumatismo contundente en el torso, el abdomen o múltiples sometidos a investigaciones diagnósticas por lesiones de órganos abdominales. La intervención consistió en algoritmos de diagnóstico que incluyeron la ecografía de urgencia. El control fue algoritmos de diagnóstico sin exámenes con ecografía (por ejemplo, tomografía computarizada [TC] primaria o lavado peritoneal diagnóstico [LPD]). Los resultados fueron la mortalidad, el uso de la tomografía computarizada o de procedimientos invasivos (LPD, laparoscopia, laparotomía) y coste-efectividad.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión (DS y CG), de forma independiente, seleccionaron los ensayos para inclusión, evaluaron la calidad metodológica y extrajeron los datos. La calidad metodológica se evaluó mediante la herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane. Cuando fue posible, se agruparon los datos y se calcularon los riesgos relativos (RR), las diferencias de riesgos (DR) y las diferencias de medias ponderadas, cada una con intervalos de confianza (IC) del 95%, mediante modelos de efectos fijos o aleatorios, según procediera.

Resultados principales: 

Se identificaron cuatro estudios que cumplieron con los criterios de inclusión. En general, los ensayos fueron de calidad metodológica de baja a moderada. Pocos autores de ensayos respondieron a las preguntas por escrito para resolver cuestiones controvertidas y obtener datos de pacientes individuales. La fuerte heterogeneidad entre los ensayos provocó el debate entre los autores de la revisión sobre si los datos se deberían o no agrupar; se decidió a favor de una síntesis cuantitativa para proporcionar una impresión aproximada sobre los tamaños del efecto alcanzables con los algoritmos de clasificación basados en la ecografía. Se agruparon los datos de mortalidad de tres ensayos que incluyeron a 1254 pacientes; el RR a favor del brazo FAST fue 1,00 (IC del 95%: 0,50 a 2,00). Las vías rápidas basadas en FAST redujeron el número de tomografías computarizadas (modelo de efectos aleatorios DR -0,52; IC del 95%: -0,83 a -0,21), pero el significado de este resultado no estuvo claro.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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