Primaquina para la prevención de las recaídas en pacientes con paludismo por Plasmodium vivax

El paludismo debido al parásito Plasmodium vivax se ha diseminado. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que los pacientes con paludismo por P. vivax sean tratados con cloroquina durante tres días para eliminar los parásitos en la sangre que causan los síntomas del paludismo, seguido de 15 mg/día de primaquina durante 14 días para tratar el estadio hepático de la infección para prevenir la enfermedad recurrente. Sin embargo, muchos pacientes no finalizan el tratamiento con primaquina una vez que se sienten mejor después del tratamiento con cloroquina. Además, la primaquina puede destruir los eritrocitos de los pacientes con una deficiencia enzimática genética (deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa [G6PD]) y los médicos evitan administrar primaquina en las áreas donde habitualmente los pacientes presentan esta deficiencia. Los ciclos más cortos de primaquina podrían aumentar potencialmente el cumplimiento del tratamiento y reducirían los eventos adversos.

Los revisores incluyeron 15 ensayos con 4377 adultos y niños mayores de un año con paludismo por vivax. Todos fueron tratados con cloroquina para la infección en estadio sanguíneo y luego se asignaron al azar a un ciclo con primaquina de 14 días o a ciclos más cortos con primaquina (tres, cinco o siete días); o a dosis mayores de primaquina administradas una vez a la semana durante ocho semanas; o a placebo o ningún tratamiento. En doce estudios, los tratamientos fueron supervisados . Las pruebas se actualizaron hasta el 8 de octubre de 2013.

La recaída después de seis meses hasta el año es probablemente mayor con regímenes más cortos en comparación con el régimen estándar con primaquina de 14 días (pruebas de calidad moderada). A partir de las pruebas disponibles no se sabe si el número de recaídas con primaquina semanal es diferente del número de recaídas con tratamiento con primaquina por 14 días, según un estudio con 126 pacientes seguidos durante nueve meses (pruebas de calidad muy mala). Se necesitan estudios mejor realizados y con más pacientes para asegurar que son igualmente efectivos contra la recaída. Según cuatro estudios la primaquina por cinco días fue tan inefectiva contra la recaída como placebo o ningún tratamiento después de seis a 15 meses (pruebas de alta calidad). El ciclo con primaquina de 14 días evitó que muchos más pacientes presentaran recaídas con paludismo por vivax después de 12 meses que con placebo ( pruebas de alta calidad). No se informaron reacciones adversas graves a la primaquina.

Esta actualización de la revisión confirma que el ciclo con primaquina de 14 días recomendado por la OMS es más efectivo contra la recaída del paludismo por vivax que el tratamiento con ciclos más cortos con primaquina.

Conclusiones de los autores: 

El análisis confirma la recomendación actual de la Organización Mundial de la Salud sobre la primaquina durante 14 días (15 mg/día) para prevenir la recaída del paludismo por vivax. Los regímenes más cortos con primaquina a la misma dosis diaria se asocian con tasas mayores de recaída. Los efectos comparativos con la primaquina semanal son alentadores, pero se necesitan ensayos adicionales para establecer equivalencia o no inferioridad en comparación con el régimen de 14 días en contextos de alta transmisión del paludismo.

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Antecedentes: 

Las infecciones por Plasmodium vivax contribuyen de manera significativa a la carga del paludismo en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud recomienda un ciclo con primaquina durante 14 días (0,25 mg/kg/día, con la administración de una dosis de 15 mg/día a los adultos) para erradicar el estadio hepático del parásito y prevenir la recaída de la enfermedad. Muchos pacientes encuentran el régimen de 14 días con primaquina difícil de completar y existe un riesgo potencial de anemia hemolítica en los pacientes con deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD). Esta revisión evalúa la primaquina en P. vivax, en particular las opciones al ciclo estándar de 14 días.

Objetivos: 

Comparar regímenes alternativos de primaquina con el régimen recomendado de 14 días para prevenir las recaídas (curación radical) en pacientes con paludismo por P. vivax tratados con cloroquina para la infección en estadio sanguíneo. También se resumieron los ensayos que compararon primaquina con ninguna primaquina que siguieron la recomendación del régimen de 14 días.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), CENTRAL (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE y LILACS hasta el 8 octubre 2013. Se verificaron las actas de congresos, registros de ensayos y listas de referencias y se estableció contacto con investigadores y compañías farmacéuticas para obtener estudios elegibles.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios que compararon diversos regímenes de dosis de primaquina con el régimen estándar con primaquina (15 mg/día durante 14 días) o ninguna primaquina en pacientes con paludismo por vivax tratados con cloroquina para la infección en estadio sanguíneo.

Obtención y análisis de los datos: 

Se evaluaron de forma independiente la elegibilidad, la calidad de los ensayos y se extrajeron los datos. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los datos dicotómicos, y se utilizó el modelo de efectos aleatorios en los metanálisis si había heterogeneidad significativa. La calidad general de las pruebas se evaluó mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 15 ensayos (dos ECA en grupos) con 4377 participantes adultos y niños. La mayoría de los ensayos excluyó a los pacientes con deficiencia de G6PD. Los ensayos compararon diversos regímenes con primaquina con el régimen estándar con primaquina, o con placebo o ningún tratamiento. Todos los ensayos trataron la infección en estadio sanguíneo con cloroquina.

Las tasas de recaída fueron mayores después de seis meses con el régimen de primaquina por cinco días que con el régimen estándar de 14 días (CR 10,05; IC del 95%: 2,82 a 35,86; dos ensayos, 186 participantes, pruebas de calidad moderada). De manera similar, la recaída después de seis meses fue mayor con primaquina por tres días que con el régimen estándar por 14 días (CR 3,18; IC del 95%: 2,1 a 4,81; dos ensayos, 262 participantes, pruebas de calidad moderada ; seis meses de seguimiento); y con primaquina por siete días a los dos meses de seguimiento, comparado con primaquina por 14 días (CR 2,24; IC del 95%: 1,24 a 4,03; un ensayo, 126 participantes, pruebas de baja calidad ).

En un estudio pequeño la recaída con primaquina supervisada una vez por semana durante ocho semanas difirió muy poco después de nueve meses de seguimiento comparada con la primaquina administrada por el propio paciente durante 14 días (CR 2,97; IC del 95%: 0,34 a 25,87; un ensayo, 129 participantes, pruebas de muy baja calidad ).

El número de pacientes con recaídas fue similar entre los pacientes que recibieron primaquina por cinco días o placebo o ninguna primaquina (cuatro ensayos, 2213 participantes, pruebas de alta calidad; seguimiento de seis a 15 meses); pero fue inferior con primaquina durante 14 días (CR 0,6; IC del 95%: 0,48 a 0,75; 10 ensayos, 1740 participantes, pruebas de alta calidad; seguimiento de siete semanas a 15 meses).

No se informaron eventos adversos graves. Los eventos adversos que limitan el tratamiento fueron poco frecuentes y los eventos adversos no graves fueron leves y transitorios. Los autores del ensayo informaron que las personas toleraron los fármacos.

No se encontraron ensayos que compararan regímenes con primaquina a dosis mayores (0,5 mg/kg/día o más) durante cinco días o más con el régimen durante 14 días.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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