¿Cuál es el problema?
La nefropatía membranosa primaria (NMP) es una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunitario del organismo ataca los riñones. El término "primaria" se utiliza para describir la nefropatía membranosa que no está causada por otra enfermedad del organismo. La NMP es una de las principales causas del síndrome nefrótico en adultos. El síndrome nefrótico es una enfermedad en la que la membrana del riñón está dañada y se vuelve permeable a las proteínas. La nefropatía membranosa primaria se diagnostica mediante los hallazgos en una biopsia renal y la presencia de un síndrome nefrótico.
La NMP no es perjudicial en aproximadamente un tercio de los pacientes, que tendrán una "remisión completa" espontánea, lo que significa que la enfermedad se resolverá por sí sola. Sin embargo, aproximadamente otro tercio experimentará una remisión espontánea pero tendrá algo de proteína en la orina que continúa con una función renal normal. Estos pacientes suelen requerir únicamente tratamientos sintomáticos que no interactúan con el sistema inmunitario. Sin tratamiento, entre el 15% y el 50% de los pacientes evolucionan hacia la insuficiencia renal terminal (IRT) en un plazo de 10 años.
En algunos pacientes, la NMP puede ser grave o seguir empeorando incluso después de seis meses de tratamiento sintomático. En estos pacientes, podría utilizarse un tratamiento adicional que amortigüe la actividad del sistema inmunitario para reducir el daño al riñón. No está claro cuál de estos tratamientos es el más útil y qué efectos secundarios pueden producirse. Por lo tanto, la duración y la intensidad del tratamiento inmunosupresor deben sopesarse contra los posibles efectos secundarios. Existen diferentes clases de medicamentos utilizados en el tratamiento inmunosupresor. Estos medicamentos pueden combinarse o no con corticoides (medicamentos basados en el cortisol, la hormona de respuesta al estrés del organismo).
¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante hasta el 1 de abril de 2021. Se combinaron estudios para comparar diferentes tratamientos con el tratamiento inmunosupresor y así evaluar cuáles ayudan a tratar a los pacientes con NMP y síndrome nefrótico con los menores efectos secundarios.
¿Qué se encontró?
Esta revisión identificó 65 estudios con 3807 pacientes. Entre los distintos tipos de tratamiento inmunosupresor se encuentran los alquilantes (ciclofosfamida y clorambucilo), los inhibidores de la calcineurina (tacrólimus y ciclosporina), los antimetabolitos (micofenolato de mofetilo, azatioprina), los biológicos (por ejemplo, rituximab) y la hormona adrenocorticotrópica. Estos medicamentos podrían combinarse o no con corticoides (por ejemplo, prednisona), que también suprimen el sistema inmunitario. Tras combinar los resultados de los estudios disponibles, se descubrió que, en comparación con ningún tratamiento, el tratamiento sintomático o los corticoides solos, el uso del tratamiento inmunosupresor probablemente redujo el número de pacientes que evolucionaron hacia la ERT en aproximadamente un 40% y aumentó el número de pacientes que alcanzaron la remisión completa. Sin embargo, el tratamiento inmunosupresor podría dar lugar a más episodios adversos, que pueden hacer que se interrumpa el tratamiento o que los pacientes tengan que ir al hospital.
En esta revisión también se examinaron los diferentes medicamentos que pueden utilizarse en el tratamiento inmunosupresor. Se encontró que los alquilantes probablemente aumentan la remisión completa pero podrían resultar en más episodios adversos. No se sabe si los alquilantes aumentan la infección o el cáncer. En base a la evidencia disponible actualmente, la eficacia del uso de los inhibidores de la calcineurina aún no está clara, pero hay una certeza baja de la evidencia de que los ICN podrían conllevar tasas de remisión similares a los alquilantes.
Además, otras opciones terapéuticas, como el micofenolato de mofetilo, la hormona adrenocorticotrópica, el rituximab y otras, sólo se han examinado en unos pocos estudios. No hay datos suficientes para establecer conclusiones definitivas sobre el uso de estos tratamientos en adultos con NMP y síndrome nefrótico.
Conclusiones
El tratamiento de los pacientes con NMP y síndrome nefrótico con una terapia inmunosupresora, en comparación con ningún tratamiento o tratamiento sintomático solo, probablemente protege el riñón pero podría aumentar los efectos secundarios. Una combinación de tratamiento inmunosupresor con corticoides podría disminuir la actividad de la enfermedad y el uso de un alquilante combinado con corticoides probablemente tenga los beneficios a corto y largo plazo de limitar el daño al riñón. Existe menos certeza respecto a la seguridad y efectividad de otros tratamientos, como los inhibidores de la calcineurina, el micofenolato de mofetilo, el rituximab y la hormona adrenocorticotrópica, a partir de estos estudios.
Esta revisión actualizada reforzó la evidencia de que el tratamiento inmunosupresor es probablemente superior al tratamiento no inmunosupresor en la inducción de la remisión y la reducción del número de pacientes que progresan a IRT. Sin embargo, estos beneficios deben equilibrarse con los efectos secundarios de los fármacos inmunosupresores. El número de estudios incluidos con diseño de alta calidad fue relativamente pequeño y la mayoría de los estudios no tuvieron un seguimiento suficiente. Los médicos deben informar a sus pacientes de la falta de evidencias de alta calidad.
Un alquilante (ciclofosfamida o clorambucilo) combinado con un tratamiento de corticosteroides tuvo beneficios a corto y largo plazo, pero se asoció con una mayor tasa de eventos adversos.
Los ICN (tacrólimus y ciclosporina) mostraron una equivalencia con los alquilantes, aunque la certeza de esta evidencia sigue siendo baja.
Los nuevos tratamientos inmunosupresores con el producto biológico rituximab o el uso de la hormona adrenocorticotrópica requieren más investigación y validación en ECA grandes y de alta calidad.
La nefropatía membranosa primaria (NMP) es una causa común del síndrome nefrótico en adultos. Sin tratamiento, aproximadamente el 30% de los pacientes experimentará una remisión espontánea y un tercio tendrá proteinuria persistente. Aproximadamente un tercio de los pacientes evoluciona hacia la insuficiencia renal terminal (IRT) en un plazo de 10 años. El tratamiento inmunosupresor tiene como objetivo proteger la función renal y se recomienda para los pacientes que no muestran una mejoría de la proteinuria con el tratamiento sintomático, y para los pacientes con síndrome nefrótico grave en el momento de la presentación debido al alto riesgo de desarrollar IRT. La eficacia y la seguridad de los diferentes tratamientos inmunosupresores no están claras. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2004 y actualizada en 2013.
El objetivo fue evaluar la seguridad y la eficacia de diferentes tratamientos inmunosupresores para pacientes adultos con NMP y síndrome nefrótico.
Se realizaron búsquedas en el Registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Register) hasta el 1 de abril de 2021 con el apoyo del documentalista del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios del registro se identificaron mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, resúmenes de congresos, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y ClinicalTrials.gov.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que investigaron los efectos de la inmunosupresión en adultos con NMP y síndrome nefrótico.
La selección de los estudios, la extracción de los datos, la evaluación de la calidad y la síntesis de los datos se realizaron mediante los métodos recomendados por Cochrane. Las estimaciones resumidas del efecto se obtuvieron mediante un modelo de efectos aleatorios, y los resultados se expresaron como razones de riesgos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% para los desenlaces dicotómicos y como diferencia de medias (DM) y sus IC del 95% para los desenlaces continuos. La confianza en la evidencia se evaluó mediante el método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Se incluyeron 65 estudios (3807 pacientes). La mayoría de los estudios mostraron un alto riesgo de sesgo para los dominios, el cegamiento del personal del estudio, los participantes y los evaluadores de desenlaces, y la mayoría de los estudios se consideraron poco claros para la generación de la secuencia de aleatorización y el ocultamiento de la asignación.
Tratamiento inmunosupresor versus placebo/ningún tratamiento/tratamiento no inmunosupresor
Evidencia de certeza moderada indica que el tratamiento inmunosupresor probablemente supone poca o ninguna diferencia con respecto a la muerte, probablemente reduce el riesgo general de IRT (16 estudios, 944 participantes: RR 0,59; IC del 95%: 0,35 a 0,99; I² = 22%), probablemente aumenta la remisión total (completa y parcial) (seis estudios, 879 participantes: RR 1,44; IC del 95%: 1,05 a 1,97; I² = 73%) y la remisión completa (16 estudios, 879 participantes: RR 1,70; IC del 95%:1,05 a 2,75; I² = 43%), y probablemente disminuye la cifra con la duplicación de la creatinina sérica (CrS) (nueve estudios, 447 participantes: RR 0,46; IC del 95%: 0,26 a 0,80; I² = 21%). Sin embargo, el tratamiento inmunosupresor podría aumentar el número de pacientes que recaen después de una remisión completa o parcial (tres estudios, 148 participantes: RR 1,73; IC del 95%: 1,05 a 2,86; I² = 0%) y podría dar lugar a un mayor número de casos de interrupción temporal o permanente/hospitalización debido a eventos adversos (18 estudios, 927 participantes: RR 5,33; IC del 95%:2,19 a 12,98; I² = 0%). El tratamiento inmunosupresor tiene efectos inciertos sobre la infección y la neoplasia.
Alquilantes orales con o sin corticosteroides versus placebo/ningún tratamiento/corticosteriodes
Los alquilantes orales con o sin corticosteroides tuvieron efectos inciertos sobre la muerte, pero podrían reducir el riesgo general de IRT (nueve estudios, 537 participantes: RR 0,42; IC del 95%: 0,24 a 0,74; I² = 0%; evidencia de certeza baja). La remisión total (nueve estudios, 468 participantes: RR 1,37; IC del 95%: 1,04 a 1,82; I² = 70%) y completa (ocho estudios, 432 participantes: RR 2,12; IC del 95%: 1,33 a 3,38; I² = 37%) podrían aumentar, pero tuvieron efectos inciertos sobre el número de pacientes con recurrencia, con disminución de la cifra con duplicación de la CrS. Los alquilantes podrían asociarse a una mayor tasa de eventos adversos que conllevan una interrupción o la hospitalización (ocho estudios 439 participantes: RR 6,82; IC del 95%: 2,24 a 20,71; I² = 0%). Los alquilantes orales con o sin corticosteroides tuvieron efectos inciertos sobre la infección y la neoplasia.
Inhibidores de la calcineurina (ICN) con o sin corticoides versus placebo/ningún tratamiento/tratamiento sintomático/corticosteroides
No se sabe con certeza si los ICN con o sin corticosteroides aumentaron o disminuyeron el riesgo de muerte o IRT, si aumentaron o disminuyeron la remisión total o completa, ni si redujeron la recurrencia después de la remisión completa o parcial (evidencia de certeza baja a muy baja). Los ICN también tuvieron efectos inciertos en la disminución del número de personas con una duplicación de la CrS, la interrupción temporal o permanente o la hospitalización debido a eventos adversos, infección o neoplasia.
Inhibidores de la calcineurina (ICN) con o sin corticosteroides versus alquilantes con o sin corticosteroides
No se sabe si los ICN con o sin corticosteroides aumentan o disminuyen el riesgo de muerte o de IRT. Los ICN con o sin corticosteroides podrían marcar poca o ninguna diferencia en la remisión total (10 estudios, 538 participantes: RR 1,01; IC del 95%: 0,89 a 1,15; I² = 53%; evidencia de certeza moderada) o remisión completa (10 estudios, 538 participantes: RR 1,15; IC del 95%: 0,84 a 1,56; I² = 56%; evidencia de certeza baja). Los ICN con o sin corticosteroides podrían aumentar la recurrencia después de la remisión completa o parcial. Los ICN con o sin corticosteroides tuvieron efectos inciertos sobre el aumento de la CrS, los eventos adversos, la infección y la neoplasia.
Otros tratamientos inmunosupresores
Otras intervenciones fueron la azatioprina, la mizoribina, la hormona adrenocorticotrópica, las medicinas tradicionales chinas y los anticuerpos monoclonales como el rituximab. No hubo datos suficientes para sacar conclusiones sobre estos tratamientos.
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