Tratamiento inmunosupresor para la nefropatía membranosa idiopática en adultos con síndrome nefrótico

La nefropatía membranosa idiopática (NMI) es una enfermedad en la cual la membrana basal glomerular se vuelve espesa mediante microscopía óptica en la biopsia renal, lo cual representa una causa principal de síndrome nefrótico primario en adultos. La combinación de un agente alquilante y un régimen de corticosteroides tuvo beneficios a corto y a largo plazo en pacientes adultos con NMI y síndrome nefrótico. Entre los agentes alquilantes, la ciclofosfamida fue más segura que el clorambucil. Debe recalcarse que el número de estudios aleatorios incluidos con un diseño de alta calidad fue relativamente pequeño y la mayoría de los estudios incluidos no realizaron un seguimiento adecuado ni tuvieron el poder estadístico suficiente para evaluar los resultados predefinidos. Mientras tanto, este régimen se asoció significativamente con más pérdidas u hospitalizaciones. Aunque la KDIGO Clinical Practice Guideline 2012 recomendó un curso de seis meses de ciclos mensuales alternados de corticosteroides y ciclofosfamida como el tratamiento inicial para pacientes adultos con NMI y síndrome nefrótico, los médicos deben informar a sus pacientes sobre la ausencia de pruebas de alta calidad sobre estos beneficios así como los efectos adversos bien reconocidos de este tratamiento. Aún no se conoce si este tratamiento combinado debe indicarse en todos los pacientes adultos en riesgo alto de progresión a IRT o sólo restringirse a los pacientes con deterioro de la función renal.

La KDIGO Clinical Practice Guideline 2012 recomendó ciclosporina o tacrolimús como el régimen alternativo para pacientes adultos con NMI y síndrome nefrótico; sin embargo, no hubo pruebas de que los inhibidores de calcineurina pudieran alterar las variables de evaluación definitivas como la mortalidad por todas las causas o el riesgo de IRT. No hubo pruebas claras para apoyar el uso de monoterapia con corticosteroides o agentes alquilantes. Los números de estudios correspondientes relacionados con el tacrolimús, el micofenolato mofetilo, la hormona adrenocorticotrópica, la azatioprina, la mizoribina y Tripterygium wilfordii todavía son demasiado escasos para establecer conclusiones finales.

Conclusiones de los autores: 

En esta actualización, la combinación de agentes alquilantes y un régimen de corticosteroides tuvo efectos beneficiosos a corto y a largo plazo en adultos con NMI y síndrome nefrótico. Entre los agentes alquilantes, la ciclofosfamida fue más segura que el clorambucil. Este régimen se asoció significativamente con más retiros u hospitalizaciones. Debe recalcarse que el número de estudios incluidos con un diseño de alta calidad fue relativamente pequeño y la mayoría de los estudios incluidos no realizaron un seguimiento adecuado ni tuvieron el poder estadístico suficiente para evaluar las variables de evaluación definitivas predefinidas. Aunque la KDIGO Clinical Practice Guideline 2012 recomendó un curso de seis meses de ciclos mensuales alternados de corticosteroides y ciclofosfamida como el tratamiento inicial para pacientes adultos con NMI y síndrome nefrótico, los médicos deben informar a sus pacientes sobre la ausencia de pruebas de alta calidad sobre estos beneficios así como los efectos adversos bien reconocidos de este tratamiento. La KDIGO Clinical Practice Guideline 2012 recomendó ciclosporina o tacrolimús como el régimen alternativo para pacientes adultos con NMI y síndrome nefrótico; sin embargo, no hubo pruebas de que los inhibidores de calcineurina pudieran alterar el resultado combinado de la muerte o IRT.

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Antecedentes: 

La nefropatía membranosa idiopática (NMI) es la forma más común del síndrome nefrótico en adultos. La enfermedad muestra un curso benigno o indolente en la mayoría de los pacientes, con una tasa de remisión espontánea completa o parcial del síndrome nefrótico que alcanza un 30% o más. A pesar de lo mencionado, un 30% a 40% de los pacientes progresan a insuficiencia renal terminal (IRT) en el plazo de los cinco a 15 años. La eficacia y la seguridad de la inmunosupresión enpacientes con NMI y síndrome nefrótico todavía son polémicas. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2004.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue evaluar la seguridad y la eficacia de los tratamientos inmunosupresores para pacientes adultos con NMI y síndrome nefrótico. Además, se intentó identificar el mejor régimen terapéutico, cuándo comenzar la inmunosupresión y si las terapias mencionadas anteriormente deben ser administradas a todos los pacientes adultos en alto riesgo de progresión a IRT o sólo restringirse a los que presentan deterioro de la función renal.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, bases de datos chinas, listas de referencias de artículos y registros de ensayos clínicos hasta junio 2014. También se contactó con los investigadores principales de algunos de los estudios para obtener información adicional.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que investigaran los efectos de la inmunosupresión en adultos con NMI y síndrome nefrótico.

Obtención y análisis de los datos: 

La selección de estudios, extracción de datos, evaluación de la calidad y la síntesis de los datos se realizaron mediante los métodos recomendados por Cochrane. Las estimaciones resumen del efecto se obtuvieron mediante un modelo de efectos aleatorios, y los resultados se expresaron como cocientes de riesgos (CR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos, así como la diferencia de medias (DM) y los IC del 95% para los resultados continuos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 39 estudios con 1825 pacientes, 36 de ellos podían ser incluidos en los metanálisis. No fue posible extraer los datos de dos estudios y un estudio se interrumpió debido a la acumulación deficiente. La inmunosupresión redujo significativamente la mortalidad por todas las causas o el riesgo de IRT (15 estudios, 791 pacientes: CR 0,58; IC del 95%: 0,36 a 0,95; p = 0,03) y el riesgo de IRT (15 estudios, 791 pacientes: CR 0,55; IC del 95%: 0,31 a 0,95; p = 0,03), aumentó la remisión completa o parcial (16 estudios, 864 pacientes: CR 1,31; IC del 95%: 1,01 a 1,70; p = 0,04), y redujo la proteinuria (9 estudios, 393 pacientes: DM -0,95 g/24 h, IC del 95%: -1,81 a -0,09; p = 0,03) al final del seguimiento (rango 6 a 120 meses). Sin embargo, este régimen se asoció con más interrupciones u hospitalizaciones (16 estudios, 880 pacientes: CR 5,35; IC del 95%: 2,19 a 13,02; p = 0,0002). La combinación de corticosteroides y agentes alquilantes redujo significativamente la muerte o el riesgo de IRT (8 estudios, 448 pacientes: CR 0,44; IC del 95%: 0,26 a 0,75; p = 0,002) y la IRT (8 estudios, 448 pacientes: CR 0,45; IC del 95%: 0,25 a 0,81; p = 0,008), aumentó la remisión completa o parcial (7 estudios, 422 pacientes: CR 1,46; IC del 95%: 1,13 a 1,89; p = 0,004) y la remisión completa (7 estudios, 422 pacientes: CR 2,32; IC del 95%: 1,61 a 3,32; p < 0,00001), y redujo la proteinuria (6 estudios, 279 pacientes: DM -1,25 g/24 h, IC del 95%: -1,93 a -0,57; p = 0,0003) al final del seguimiento (rango 9 a 120 meses). En una población con un riesgo supuesto de muerte o IRT de 181/1000 pacientes, se esperaría que este régimen redujera el número de pacientes que presentan la muerte o IRT a 80/1000 pacientes (rango 47 a 136). En una población con una remisión completa o parcial supuesta de 408/1000 pacientes, se esperaría que este régimen aumentara el número de pacientes que presentan la remisión completa o parcial a 596/1000 pacientes (rango 462 a 772). Sin embargo este régimen combinado se asoció con un riesgo significativamente mayor de interrupción u hospitalización debido a los efectos adversos (4 estudios, 303 pacientes: CR 4,20; IC del 95%: 1,15 a 15,32; p = 0,03). Aún no se conoce si este tratamiento combinado debe indicarse en todos los pacientes adultos en riesgo alto de progresión a IRT o sólo restringirse a los pacientes con deterioro de la función renal. La ciclofosfamida fue más segura que el clorambucil (3 estudios, 147 pacientes: CR 0,48; IC del 95%: 0,26 a 0,90; p = 0,02). No hubo pruebas claras para apoyar el uso de monoterapia con corticosteroides o agentes alquilantes. La ciclosporina y el micofenolato mofetilo no lograron mostrar superioridad sobre los agentes alquilantes. El tacrolimús y la hormona adrenocorticotrópica redujeron significativamente la proteinuria. Los números de estudios correspondientes relacionados con el tacrolimús, el micofenolato mofetilo, la hormona adrenocorticotrópica, la azatioprina, la mizoribina y el Tripterygium wilfordii todavía son demasiado escasos para establecer conclusiones finales.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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