Tratamiento inmunosupresor para la nefropatía membranosa idiopática en adultos con síndrome nefrótico

La nefropatía membranosa idiopática (NMI) es una enfermedad en la que la membrana basal glomerular se vuelve espesa a la microscopía óptica en la biopsia renal, y representa una causa importante de síndrome nefrótico primario en los adultos. La combinación de un agente alquilante y un régimen de corticosteroides tuvo efectos beneficiosos a corto y a largo plazo en los pacientes adultos con NMI y síndrome nefrótico. Entre los agentes alquilantes, la ciclofosfamida fue más segura que el clorambucil. Se debe recalcar que el número de estudios aleatorizados incluidos con un diseño de alta calidad fue relativamente pequeño, y la mayoría de los estudios incluidos no realizaron un seguimiento adecuado ni tuvieron el poder estadístico suficiente para evaluar los resultados predefinidos. Por otra parte, este régimen se asoció significativamente con más retiros u hospitalizaciones. Aunque la KDIGO Clinical Practice Guideline 2012 recomendó un ciclo de seis meses de ciclos mensuales alternados de corticosteroides y ciclofosfamida como tratamiento inicial para los pacientes adultos con NMI y síndrome nefrótico, los médicos deben informar a sus pacientes sobre la falta de evidencia de alta calidad relacionada con estos efectos beneficiosos, así como los efectos adversos bien reconocidos de este tratamiento. Aún no se conoce si este tratamiento combinado se le debe indicar en todos los pacientes adultos con alto riesgo de progresión a IRT o solo limitarse a los pacientes con deterioro de la función renal.

La KDIGO Clinical Practice Guideline 2012 recomendó la ciclosporina o el tacrolimús como regímenes alternativos para la NMI en adultos con síndrome nefrótico; sin embargo, no hubo evidencia de que los inhibidores de la calcineurina pudieran alterar las variables principales de evaluación definitivas como la mortalidad por todas las causas o el riesgo de IRT. No hubo evidencia clara para apoyar la administración de monoterapia con corticosteroides o agentes alquilantes. Los números de los estudios correspondientes relacionados con el tacrolimús, el mofetilo de micofenolato, la hormona adrenocorticotropa, la azatioprina, la mizoribina y Tripterygium wilfordii todavía son demasiado escasos para establecer conclusiones definitivas.

Conclusiones de los autores: 

En esta actualización, la combinación de agentes alquilantes y un régimen de corticosteroides tuvo efectos beneficiosos a corto y a largo plazo en los adultos con NMI y síndrome nefrótico. Entre los agentes alquilantes, la ciclofosfamida fue más segura que el clorambucil. Este régimen se asoció con significativamente más retiros u hospitalizaciones. Se debe recalcar que el número de estudios incluidos con un diseño de alta calidad fue relativamente pequeño y que la mayoría de los estudios incluidos no realizaron un seguimiento adecuado ni tuvieron el poder estadístico suficiente para evaluar las variables principales de evaluación definitivas predefinidas. Aunque la KDIGO Clinical Practice Guideline 2012 recomendó un ciclo de seis meses de ciclos mensuales alternados de corticosteroides y ciclofosfamida como tratamiento inicial para los pacientes adultos con NMI y síndrome nefrótico, los médicos deben informar a sus pacientes sobre la falta de evidencia de alta calidad relacionada con estos efectos beneficiosos, así como los efectos adversos bien reconocidos de este tratamiento. La KDIGO Clinical Practice Guideline 2012 recomendó la ciclosporina o el tacrolimús como regímenes alternativos para la NMI en adultos con síndrome nefrótico; sin embargo, no hubo evidencia de que los inhibidores de la calcineurina pudieran alterar las variables principales de evaluación definitivas, como la mortalidad por todas las causas o el riesgo de IRT.

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Antecedentes: 

La nefropatía membranosa idiopática (NMI) es la forma más frecuente del síndrome nefrótico en los adultos. La enfermedad muestra un curso benigno o indoloro en la mayoría de los pacientes, con una tasa de remisión espontánea completa o parcial del síndrome nefrótico que alcanza el 30% o más. A pesar de lo antes mencionado, del 30% al 40% de los pacientes progresan a insuficiencia renal terminal (IRT) en el plazo de cinco a 15 años. La eficacia y la seguridad de la inmunosupresión en pacientes con NMI y síndrome nefrótico todavía son motivo de debate. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2004.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue evaluar la seguridad y la eficacia de los tratamientos inmunosupresores para los pacientes adultos con NMI y síndrome nefrótico. Además, se intentó identificar el mejor régimen terapéutico, cuándo comenzar la inmunosupresión y si las terapias mencionadas anteriormente se les deben administrar a todos los pacientes adultos con alto riesgo de progresión a IRT o solo limitarse a los que presentan deterioro de la función renal.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, bases de datos chinas, listas de referencias de artículos y registros de ensayos clínicos hasta junio de 2014. También se estableció contacto con loso investigadores principales de algunos de los estudios para obtener información adicional.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que investigaron los efectos de la inmunosupresión en los adultos con NMI y síndrome nefrótico.

Obtención y análisis de los datos: 

La selección de estudios, la extracción de datos, la evaluación de la calidad y la síntesis de los datos se realizaron mediante los métodos recomendados por Cochrane. Las estimaciones resumen del efecto se obtuvieron mediante un modelo de efectos aleatorios, y los resultados se expresaron como riesgos relativos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos, y como diferencia de medias (DM) y sus IC del 95% para los resultados continuos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 39 estudios con 1825 pacientes, 36 de los cuales se pudieron incluir en los metanálisis. No fue posible extraer los datos de dos estudios y un estudio se interrumpió debido a un reclutamiento deficiente. La inmunosupresión redujo significativamente la mortalidad por todas las causas o el riesgo de IRT (15 estudios, 791 pacientes: RR 0,58; IC del 95%: 0,36 a 0,95; p = 0,03) y el riesgo de IRT (15 estudios, 791 pacientes: RR 0,55; IC del 95%: 0,31 a 0,95; p = 0,03); aumentó la remisión completa o parcial (16 estudios, 864 pacientes: RR 1,31; IC del 95%: 1,01 a 1,70; p = 0,04), y redujo la proteinuria (nueve estudios, 393 pacientes: DM -0,95 g/24 h, IC del 95%: -1,81 a -0,09; p = 0,03) al final del seguimiento (rango seis a 120 meses). Sin embargo, este régimen se asoció con más interrupciones u hospitalizaciones (16 estudios, 880 pacientes: RR 5,35; IC del 95%: 2,19 a 13,02; p = 0,0002). La combinación de corticosteroides y agentes alquilantes redujo significativamente la muerte o el riesgo de IRT (ocho estudios, 448 pacientes: RR 0,44; IC del 95%: 0,26 a 0,75; p = 0,002) y la IRT (ocho estudios, 448 pacientes: RR 0,45; IC del 95%: 0,25 a 0,81; p = 0,008); aumentó la remisión completa o parcial (siete estudios, 422 pacientes: RR 1,46; IC del 95%: 1,13 a 1,89; p = 0,004) y la remisión completa (siete estudios, 422 pacientes: RR 2,32; IC del 95%: 1,61 a 3,32; p < 0,00001), y redujo la proteinuria (seis estudios, 279 pacientes: DM -1,25 g/24 h, IC del 95%: -1,93 a -0,57; p = 0,0003) al final del seguimiento (rango nueve a 120 meses). En una población con un riesgo supuesto de muerte o IRT de 181/1000 pacientes, se esperaría que este régimen redujera el número de pacientes que presentan muerte o IRT a 80/1000 pacientes (rango 47 a 136). En una población con una supuesta remisión completa o parcial supuesta de 408/1000 pacientes, se esperaría que este régimen aumentara el número de pacientes que presentan remisión completa o parcial a 596/1000 pacientes (rango 462 a 772). Sin embargo, este régimen combinado se asoció con un riesgo significativamente mayor de interrupción u hospitalización debido a efectos adversos (cuatro estudios, 303 pacientes: RR 4,20; IC del 95%: 1,15 a 15,32; p = 0,03). Aún no se conoce si este tratamiento combinado se le debe indicar en todos los pacientes adultos con alto riesgo de progresión a IRT o solo limitarse a los pacientes con deterioro de la función renal. La ciclofosfamida fue más segura que el clorambucil (tres estudios, 147 pacientes: RR 0,48; IC del 95%: 0,26 a 0,90; p = 0,02). No hubo evidencia clara para apoyar la administración de monoterapia con corticosteroides o agentes alquilantes. La ciclosporina y el mofetilo de micofenolato no lograron mostrar superioridad sobre los agentes alquilantes. El tacrolimús y la hormona adrenocorticotropa redujeron significativamente la proteinuria. Los números de los estudios correspondientes relacionados con el tacrolimús, el mofetilo de micofenolato, la hormona adrenocorticotropa, la azatioprina, la mizoribina y Tripterygium wilfordii todavía son demasiado escasos para establecer conclusiones definitivas.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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