Tratamiento con antibióticos para los pacientes con neumonía ventilados

Antecedentes
Los ventiladores son máquinas que respiran por los pacientes. El tubo del ventilador entra en la boca y pasa a través de la tráquea. A veces hay bacterias en el tubo del ventilador que infectan los pulmones del paciente, lo que provoca una enfermedad llamada neumonía asociada al ventilador. La neumonía asociada al ventilador puede causar efectos perjudiciales significativos y en ocasiones provocar la muerte. Cuando se trata a los pacientes con neumonía asociada al ventilador, los médicos deben decidir qué antibioticoterapia prescribir, generalmente sin saber el tipo particular de infección bacteriana. Esta decisión es importante porque el tratamiento inicial inapropiado puede aumentar el riesgo de efectos perjudiciales y de que la estancia hospitalaria sea más prolongada.

Fecha de la búsqueda
Se buscaron estudios hasta diciembre 2015.

Características de los estudios
Se analizaron los estudios que incluyeron adultos con más de 18 de edad tratados en unidades de cuidados intensivos por neumonía asociada al ventilador y que necesitaron tratamiento con antibióticos. Se analizaron 12 estudios con 3571 participantes.

Resultados clave
Todos los estudios incluidos consideraron la administración de un plan de tratamiento con antibióticos versus otro, pero variaron entre los estudios. Hubo posibilidad de sesgo porque algunos estudios no informaron los resultados de todos los participantes, el financiamiento de muchos fue proporcionado por compañías farmacéuticas y los autores de los estudios estaban afiliados a estas compañías.

Se utilizaron técnicas estadísticas para evaluar los resultados. Para un antibiótico solo versus múltiples, no se encontraron diferencias en cuanto a las tasas de muerte o curación, ni en los eventos adversos. En la comparación de tratamientos de combinación con tratamientos complementarios opcionales solo fue posible analizar la curación clínica con los antibióticos tigeciclina e imipenem-cilastatina, y se encontró que la combinación imipenem-cilastatina dio lugar a una curación clínica mayor. También se analizó el tratamiento con carbapenem (antibiótico administrado para tratar infecciones causadas por bacterias multirresistentes) versus el tratamiento sin carbapenem; no se encontraron diferencias en cuanto a la tasa de mortalidad o los efectos adversos, pero se encontró que los carbapenems se asocian con un aumento en la curación clínica.

Calidad de la evidencia evaluada La calidad de la evidencia se evaluó como moderada para la mayoría de los resultados, y muy baja para la curación clínica cuando el tratamiento con un antibiótico único se comparó con la antibioticoterapia múltiple. También se encontró que la calidad de la evidencia fue baja para los eventos adversos cuando el tratamiento con carbapenem se comparó con el tratamiento sin carbapenem.

Conclusiones
No se encontraron diferencias entre el tratamiento único y de combinación, lo que apoya la administración de un plan de tratamiento con un antibiótico único en los pacientes con neumonía asociada al ventilador. Lo anterior puede no ser aplicable a todos los pacientes porque los estudios no identificaron los pacientes con riesgo de exposición a tipos perjudiciales de bacterias.

No fue posible evaluar la elección del mejor antibiótico único para tratar a los pacientes con neumonía asociada al ventilador porque hubo muy pocos estudios, pero los carbapenems pueden lograr mejores tasas de curación que otros antibióticos estudiados.

Conclusiones de los autores: 

No se encontraron diferencias entre la monoterapia y el tratamiento de combinación para el tratamiento de los pacientes con NAV. Debido a que los estudios no identificaron a los pacientes con mayor riesgo de bacterias con farmacorresistencia múltiple, estos datos no se pueden generalizar a todos los grupos de pacientes. Sin embargo, este es el metanálisis más grande que compara la monoterapia con las antibioticoterapias múltiples para la NAV y contribuye con evidencia adicional a la seguridad de utilizar una monoterapia efectiva para el tratamiento empírico de la NAV.

Debido a la falta de estudios no fue posible evaluar la mejor elección de antibióticos para la NAV, pero los carbapenems como clase pueden dar lugar a una mejor curación clínica, en comparación con otros antibióticos analizados.

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Antecedentes: 

La neumonía asociada al ventilador (NAV) es una causa significativa de morbilidad y mortalidad que complica el curso médico de aproximadamente el 10% de los pacientes con ventilación mecánica, con una mortalidad atribuible del 13%. Para tratar la NAV de forma empírica, actualmente la American Thoracic Society recomienda la antibioticoterapia basada en el riesgo de colonización de los pacientes por un microorganismo con resistencia a múltiples fármacos. La selección de la antibioticoterapia inicial en la NAV es importante, ya que el tratamiento antimicrobiano inicial inapropiado se asocia con una mayor mortalidad y una estancia hospitalaria más prolongada de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Aunque existen guías para el tratamiento con antibióticos de la neumonía adquirida en el hospital (NAH), de la American Thoracic Society y la British Society for Antimicrobial Chemotherapy, hay muchas limitaciones en cuanto a la calidad de la evidencia disponible. Esta revisión sistemática intentó resumir los resultados de todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon regímenes empíricos de antibióticos para la NAV.

Objetivos: 

El objetivo primario de esta revisión fue evaluar el efecto de diferentes tratamientos antimicrobianos empíricos sobre la supervivencia y la curación clínica de pacientes adultos con neumonía asociada al ventilador (NAV). Los objetivos secundarios incluyeron informar la incidencia de los eventos adversos, las nuevas superinfecciones, la duración de la estancia hospitalaria y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) asociada con estos tratamientos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, Embase, LILACS, CINAHL y Web of Science hasta diciembre 2015, y se hicieron búsquedas en ClinicalTrials.gov hasta septiembre 2016.

Criterios de selección: 

Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los ECA que compararon tratamientos empíricos con antibióticos para la NAV en pacientes adultos, donde la NAV se definió como la neumonía de nueva aparición que se desarrolló más de 48 horas después de la intubación endotraqueal. Para la inclusión en esta revisión no se requirió que los médicos y los investigadores estuvieran cegados.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Los estudios se agruparon y analizaron de dos maneras. Se examinó la monoterapia, o un fármaco antimicrobiano experimental único, versus el tratamiento de combinación, o fármacos antimicrobianos experimentales múltiples. También se examinó el tratamiento con carbapenems versus el tratamiento sin carbapenems.

Resultados principales: 

Se incluyeron 12 estudios con 3571 participantes. Todos los estudios incluidos examinaron la administración empírica de un régimen antimicrobiano versus otro para el tratamiento de los adultos con NAV, pero los regímenes farmacológicos particulares examinados en cada estudio variaron. Hubo posibilidad de sesgo porque algunos estudios no informaron sobre los resultados de todos los participantes. Todos los estudios excepto uno informaron las fuentes de financiamiento o las afiliaciones de los autores con las compañías farmacéuticas.

No se encontraron diferencias estadísticas en cuanto a la mortalidad por todas las causas entre la monoterapia y el tratamiento de combinación (n = 4; odds ratio [OR] de monoterapia versus combinación 0,97; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,73 a 1,30), la curación clínica (n = 2; OR monoterapia versus combinación 0,88; IC del 95%: 0,56 a 1,36), la duración de la estancia en la UCI (diferencia de medias [DM] 0,65; IC del 95%: 0,07 a 1,23) o los eventos adversos (n = 2; OR monoterapia versus combinación 0,93; IC del 95%: 0,68 a 1,26). En esta comparación la calidad de la evidencia se disminuyó a moderada para la mortalidad por todas las causas, los eventos adversos y la duración de la estancia en la UCI. Se determinó que en esta comparación la calidad de la evidencia para la curación clínica fue muy baja.

En la segunda comparación del tratamiento de combinación versus tratamientos complementarios opcionales solo fue posible realizar un metanálisis debido a la falta de ensayos que compararan los mismos regímenes de antibióticos. Dos estudios compararon tigeciclina versus imipenem-cilastatina para la curación clínica en la población clínicamente evaluable y hubo un aumento estadísticamente significativo de la curación clínica para imipenem-cilastatina (n = 2; OR tigeciclina versus imipenem-cilastatina 0,44; IC del 95%: 0,23 a 0,84). Es importante señalar que este efecto se debió a un único estudio.

No se encontraron diferencias estadísticas en cuanto a la mortalidad por todas las causas entre los tratamientos con carbapenem y sin carbapenem (n = 1; OR carbapenem versus no carbapenem 0,59; IC del 95%: 0,30 a 1,19) o los eventos adversos (n = 3; OR carbapenem versus no carbapenem 0,78; IC del 95%: 0,56 a 1,09), pero se encontró que los carbapenems se asocian con un aumento estadísticamente significativo en cuanto a la curación clínica (n = 3; OR carbapenem versus no carbapenem 1,53; IC del 95%: 1,11 a 2,12 para el análisis del tipo intención de tratar [ITT] y n = 2; OR carbapenem versus no carbapenem 2,29; IC del 95%: 1,19 a 4,43 para el análisis de pacientes clínicamente evaluables). En esta comparación la calidad de la evidencia para la mortalidad y la curación clínica (análisis por intención de tratar y poblaciones clínicamente evaluables) se disminuyó a moderada. Se determinó que la calidad de la evidencia para los eventos adversos fue baja.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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