Mensajes clave
- La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad hereditaria en la que las vías respiratorias suelen obstruirse con mucosidad, y las personas con FQ son más propensas a contraer infecciones respiratorias que causan más daño a los pulmones.
- La Pseudomonas aeruginosa ( P aeruginosa ) suele ser la causa de la infección y es difícil de eliminar; los antibióticos son el principal tratamiento, pero existen muchos antibióticos diferentes y pueden administrarse de distintas formas.
- Los antibióticos inhalados podrían ser mejores que ningún tratamiento, al permitir que la mayoría de las personas permanezcan libres de P aeruginosa al cabo de un mes.
- Parece haber poca diferencia entre los demás tratamientos comparados en cuanto a su eficacia para eliminar la P aeruginosa de los pulmones.
¿Qué es la fibrosis quística?
La fibrosis quística es la enfermedad hereditaria más frecuente que limita la vida. La mucosidad pegajosa se acumula en los pulmones de las personas con FQ, lo que dificulta la respiración y puede provocar infecciones respiratorias. Estas infecciones respiratorias pueden causar más daños pulmonares y provocar tanto insuficiencia respiratoria como la muerte. Un germen llamado P aeruginosa suele ser la causa de la infección y es difícil de tratar con éxito, una vez que ha persistido durante más de seis meses.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso comparar diferentes combinaciones de antibióticos inhalados, orales e intravenosos (IV) para eliminar la P aeruginosa en personas con FQ, para ver si algún tratamiento único funciona mejor y es más coste/efectivo.
¿Qué se encontró?
La revisión incluye 11 estudios con un total de 1449 personas con FQ, de cualquier edad o sexo, que tuvieran enfermedad pulmonar leve a grave. Los estudios duraron entre 28 días y 27 meses. No fue posible combinar muchos resultados, ya que los estudios administraron tratamientos diferentes. Hubo diez comparaciones diferentes de tratamientos antibióticos: tres estudios compararon antibióticos inhalados con un placebo (tratamiento ficticio); dos estudios compararon antibióticos inhalados durante diferentes períodos de tiempo; dos estudios compararon tobramicina inhalada con o sin antibióticos orales según cómo se detectara la infección; dos estudios compararon antibióticos inhalados más un antibiótico oral con antibióticos inhalados más un placebo; un estudio comparó dos antibióticos inhalados diferentes más un antibiótico oral; y un estudio comparó antibióticos IV con antibióticos orales.
La mayoría de los estudios mostraron la eficacia de los tratamientos para eliminar la P aeruginosa , así como su efecto sobre la función pulmonar, otros gérmenes, el empeoramiento de las exacerbaciones y los efectos secundarios.
Resultados principales
Tres estudios pequeños (de 89 personas) que trataron la infección temprana mostraron que después de un mes, los antibióticos inhalados fueron mejores que ningún tratamiento y eliminaron la P aeruginosa en la mayoría de las personas, pero la confianza en la evidencia es baja.
Es probable que haya poca diferencia entre los demás tratamientos en cuanto a su eficacia para eliminar la P aeruginosa de los pulmones, aunque se observó que los antibióticos inhalados, solos o con antibióticos orales, eran mejores que ningún tratamiento para la infección precoz por Pseudomonas aeruginosa. Un estudio de ceftazidima intravenosa con tobramicina en comparación con ciprofloxacina oral también mostró que ninguno de los dos grupos fue mejor a la hora de eliminar la P aeruginosa , pero existe más seguridad en los resultados y esto significa que podría ser igual de eficaz tratar con antibióticos orales.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Algunos estudios se realizaron hace más de 30 años, por lo que sus resultados podrían no ser válidos en la actualidad, y otros son de pequeño tamaño. La mayoría de los estudios fueron bastante breves, por lo que no fue posible demostrar si el tratamiento hizo que las personas con FQ se sintieran mejor o vivieran más tiempo. Dados los tratamientos administrados en la mayoría de los estudios, habría sido fácil para las personas adivinar qué tratamiento estaban recibiendo, lo que podría haber influido en algunos de los resultados. Dos estudios contaron con financiamiento de la industria farmacéutica. Es necesario seguir investigando para ver si la eliminación completa de la infección mejora el bienestar y la calidad de vida de las personas con FQ y para establecer qué combinación de antibióticos es la mejor para erradicar la P aeruginosa .
En general, la confianza en la evidencia fue de moderada a muy baja, por lo que es probable que nuevos estudios de investigación cambien la confianza en los resultados. Sin embargo, se tiene más confianza en un estudio publicado recientemente, lo cual brinda mayor seguridad en los resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Los estudios sobre los que se ha informado son los más actualizados de los encontrados. La última búsqueda bibliográfica se realizó en abril de 2022.
Se encontró que los antibióticos nebulizados, solos o en combinación con antibióticos orales, fueron mejores que ningún tratamiento para la infección temprana por Pseudomonas aeruginosa . La erradicación podría mantenerse a corto plazo. No hay evidencia suficiente para determinar si estas estrategias antibióticas disminuyen la mortalidad o la morbilidad, mejoran la calidad de vida o se asocian con efectos adversos en comparación con el placebo o el tratamiento estándar. Cuatro ensayos que comparaban dos tratamientos activos no han logrado mostrar diferencias en las tasas de erradicación de P aeruginosa . Un ensayo a gran escala mostró que la ceftazidima intravenosa con tobramicina no es superior a la ciprofloxacina oral cuando también se administran antibióticos inhalados. Todavía no hay evidencia suficiente para establecer qué estrategia antibiótica debe utilizarse para la erradicación de la infección temprana por P aeruginosa en la FQ, pero ahora hay evidencia de que el tratamiento intravenoso no es superior a los antibióticos orales.
En la mayoría de las personas con fibrosis quística (FQ) se producen infecciones de las vías respiratorias por Pseudomonas aeruginosa . La infección crónica establecida por P aeruginosa es prácticamente imposible de erradicar y se asocia a una mayor mortalidad y morbilidad. La infección temprana puede ser más fácil de erradicar.
Esta es una revisión actualizada.
La administración de antibióticos para la infección por P aeruginosa en personas con FQ en el momento del nuevo aislamiento, ¿mejora los desenlaces clínicos (p. ej., mortalidad, calidad de vida y morbilidad), erradica la infección por P aeruginosa y retrasa la aparición de la infección crónica, pero sin efectos adversos, en comparación con el tratamiento habitual o con un régimen antibiótico alternativo? También se evaluó el coste/efectividad.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis quística y enfermedades genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group) que incluyeran referencias identificadas de búsquedas exhaustivas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales en revistas relevantes y resúmenes de congresos. Última búsqueda: 24 de marzo de 2022.
Se realizaron búsquedas en registros de ensayos en curso. Última búsqueda: 6 de abril de 2022.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de personas con fibrosis quística, en las que se había aislado recientemente Pseudomonas aeruginosa de las secreciones respiratorias. Se compararon combinaciones de antibióticos inhalados, orales o intravenosos (IV) con placebo, tratamiento habitual u otras combinaciones de antibióticos. Se excluyeron los ensayos no aleatorizados y los ensayos cruzados (cross-over).
Dos autores, de forma independiente, seleccionaron los ensayos, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
Se incluyeron 11 ensayos (1449 participantes) que duraron entre 28 días y 27 meses; algunos tuvieron pocos participantes y la mayoría tuvieron períodos de seguimiento relativamente cortos. Los antibióticos de esta revisión son: orales (ciprofloxacina y azitromicina); inhalados (solución nebulizada de tobramicina para inhalación [TNS por sus siglas en inglés], aztreonam lisina [AZLI] y colistina); IV (ceftazidima y tobramicina). En general, el riesgo de sesgo debido a los datos faltantes fue bajo. En la mayoría de los ensayos fue difícil cegar a los participantes y a los médicos con respecto al tratamiento. Dos ensayos fueron patrocinados por los fabricantes del antibiótico administrado.
TNS versus placebo
La TNS podría mejorar la erradicación; menos participantes seguían siendo positivos para P aeruginosa al mes (odds ratio [OR] 0,06; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,02 a 0,18; tres ensayos, 89 participantes; evidencia de certeza baja) y a los dos meses (OR 0,15; IC del 95%: 0,03 a 0,65; dos ensayos, 38 participantes). No se sabe con certeza si las probabilidades de un cultivo positivo disminuyen a los 12 meses (OR 0,02; IC del 95%: 0,00 a 0,67; un ensayo, 12 participantes).
TNS (28 días) versus TNS (56 días)
Un ensayo (88 participantes) que comparó 28 días con 56 días de tratamiento con TNS, halló que la duración del tratamiento podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el tiempo hasta el siguiente aislamiento (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,81; IC del 95%: 0,37 a 1,76; evidencia de certeza baja).
TNS cíclica versus TNS basada en el cultivo
En un ensayo (304 niños de uno a 12 años) se comparó la TNS cíclica con el tratamiento basado en cultivos y también la ciprofloxacina con el placebo. Se encontró evidencia de certeza moderada de un efecto a favor del tratamiento con TNS cíclica (OR 0,51; IC del 95%: 0,31 a 0,82), aunque la publicación del ensayo informó OR ajustados por edad y ninguna diferencia entre los grupos.
Ciprofloxacina versus placebo agregados al tratamiento con TNS cíclica y basada en cultivos
Un ensayo (296 participantes) examinó el efecto de agregar ciprofloxacina versus placebo al tratamiento con TNS cíclica y basada en cultivos. Probablemente no hay diferencias entre la ciprofloxacina y placebo en la erradicación de P aeruginosa (OR 0,89; IC del 95%: 0,55 a 1,44; evidencia de certeza moderada).
Ciprofloxacina y colistina versus TNS
No se sabe con certeza si hay alguna diferencia entre los grupos en la erradicación de P aeruginosa hasta los seis meses (OR 0,43; IC del 95%: 0,15 a 1,23; un ensayo, 58 participantes) o hasta los 24 meses (OR 0,76; IC del 95%: 0,24 a 2,42; un ensayo, 47 participantes); hubo una tasa baja de erradicación a corto plazo en ambos grupos.
Ciprofloxacina más colistina versus ciprofloxacina más TNS
Un ensayo (223 participantes) halló que podría no haber diferencias en los cultivos respiratorios positivos a los 16 meses entre ciprofloxacina con colistina versus TNS con ciprofloxacina (OR 1,28; IC del 95%: 0,72 a 2,29; evidencia de certeza baja).
TNS más azitromicina en comparación con TNS más placebo oral
El agregado de azitromicina podría no dar lugar a una diferencia en el número de participantes que logran la erradicación de P aeruginosa después de una fase de tratamiento de tres meses (razón de riesgos [RR] 1,01; IC del 95%: 0,75 a 1,35; un ensayo, 91 participantes; evidencia de certeza baja); tampoco hubo evidencia de diferencias en el tiempo hasta la recurrencia.
Ciprofloxacina y colistina versus ningún tratamiento
Un ensayo individual solo informó uno de los desenlaces previstos; no hubo efectos adversos en ninguno de los grupos.
AZLI durante 14 días más placebo durante 14 días en comparación con AZLI durante 28 días
No está claro si la administración de AZLI durante 14 o 28 días provoca alguna diferencia en la proporción de participantes que tienen un cultivo respiratorio negativo a los 28 días (diferencia de medias [DM] -7,50; IC del 95%: -24,80 a 9,80; un ensayo, 139 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Ceftazidima con tobramicina IV en comparación con ciprofloxacina (ambos regímenes junto con tres meses de colistina)
La ceftazidima IV con tobramicina en comparación con la ciprofloxacina podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la erradicación de P aeruginosa a los tres meses, mantenida hasta los 15 meses, siempre que también se administren antibióticos inhalados (RR 0,84; IC del 95%: 0,65 a 1,09; p = 0,18; un ensayo, 255 participantes; evidencia de certeza alta). Los resultados no respaldan el uso de antibióticos intravenosos frente al tratamiento oral para erradicar la P aeruginosa , sobre la base tanto de la tasa de erradicación como del coste económico.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.