Reparación endovascular del aneurisma aórtico abdominal

La aorta abdominal es un vaso sanguíneo importante del cuerpo que lleva la sangre del corazón a los órganos principales del tórax y el abdomen. Un aneurisma aórtico abdominal (AAA) es una protuberancia similar a un globo (dilatación) en la aorta que presenta un diámetro mayor que 3 cm. Si se rompe (estalla) un AAA, a menudo este evento es mortal. En consecuencia, los AAA que son más grandes que 5,5 cm generalmente se tratan quirúrgicamente para intentar prevenir dicha rotura. Tradicionalmente, los AAA se tratan mediante una técnica de reparación quirúrgica abierta (RQA), en la cual se realiza un corte en el abdomen (denominado cirugía a cielo abierto) y se repara la aorta dilatada con un injerto de material tejido. Sin embargo, durante los últimos 20 años, se ha utilizado una técnica más nueva y mínimamente invasiva, en la cual se repara el AAA sin la necesidad de cirugía a cielo abierto - se inserta un tubo delgado a través de los vasos sanguíneos de la ingle hasta el sitio del AAA. Una vez que se encuentra en la posición correcta, se introduce una vaina para volver a alinear la aorta dilatada, que actúa como un vaso sanguíneo artificial mediante el cual la sangre puede seguir fluyendo y eludir el aneurisma. En consecuencia, se reduce el riesgo de expansión o de rotura posterior del AAA. Esta técnica se denomina reparación endovascular del aneurisma (REVA). Debido a que la REVA es una técnica menos invasiva que la RQA, en la que no hay necesidad de cirugía a cielo abierto, puede tener ventajas sobre la RQA. Además, algunos individuos con otras enfermedades médicas, para los que la cirugía a cielo abierto puede considerarse un procedimiento de alto riesgo y que no son adecuados para la RQA, pueden ser sometidos a la REVA en su lugar.

Los revisores identificaron cuatro ensayos controlados aleatorios (ECA) de buena calidad que comparaban la RQA con la REVA, y que incluían a un total combinado de 2790 participantes considerados adecuados para la cirugía, y un ECA de buena calidad que comparaba la REVA con ninguna intervención, y que incluía a un total de 404 participantes considerados inadecuados para la RQA.

El análisis agrupado de los cuatro ensayos que compararon la RQA con la REVA demostró que las tasas de mortalidad en el plazo de los 30 días desde la cirugía o durante el ingreso para la cirugía fueron significativamente inferiores en los individuos sometidos a la REVA que en los sometidos a la RQA (1,4% versus 4,2%). Sin embargo, no hubo diferencias en las tasas de mortalidad entre los grupos hasta cuatro años después de la cirugía (seguimiento a plazo intermedio) o más allá de los cuatro años (seguimiento a largo plazo). Los participantes sometidos a la REVA tuvieron una incidencia significativamente mayor de necesidad de una intervención adicional para tratar cualquier complicación del procedimiento realizado en comparación con los sometidos a la RQA. Las complicaciones quirúrgicas, la calidad de vida relacionada con la salud y la disfunción sexual generalmente fueron equivalentes entre los dos procedimientos. Sin embargo, hubo una incidencia algo mayor de complicaciones pulmonares en el grupo de RQA que en el grupo de REVA. Los resultados del único ECA que comparó la REVA con ninguna intervención en los individuos considerados inadecuados para la RQA no mostraron diferencias en las tasas de mortalidad y las tasas de complicación generales entre los grupos.

Conclusiones de los autores: 

En los individuos considerados adecuados para la cirugía convencional, la REVA se asoció con una mortalidad inferior a corto plazo en comparación con la RQA. Sin embargo, este beneficio de la REVA no persistió en los seguimientos a plazo intermedio y a largo plazo. Los individuos sometidos a la REVA presentaron una tasa de nueva intervención mayor que los sometidos a la RQA. La mayoría de las nuevas intervenciones realizadas después de la REVA, sin embargo, fueron intervenciones que incluyeron catéteres y que se asociaron con una mortalidad baja. Las complicaciones quirúrgicas, la calidad de vida relacionada con la salud y la disfunción sexual generalmente fueron equivalentes entre la REVA y la RQA. Sin embargo, hubo una incidencia algo mayor de complicaciones pulmonares en el grupo de RQA que en el grupo de REVA.

En los individuos considerados inadecuados para la cirugía a cielo abierto, los resultados de un único ensayo en general no encontraron ningún beneficio a corto o a largo plazo de la REVA sobre ninguna intervención con respecto a la mortalidad por todas las causas, aunque los individuos pueden diferir y siempre deben tenerse en cuenta las preferencias individuales.

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Antecedentes: 

La dilatación anormal de la aorta abdominal se denomina aneurisma aórtico abdominal (AAA). Debido al riesgo de rotura, se ofrece la reparación quirúrgica electiva a los individuos con aneurismas de un tamaño mayor que 5,5 cm. Tradicionalmente, la reparación quirúrgica abierta (RQA) convencional se consideró el enfoque de primera elección. Sin embargo, durante las dos últimas décadas, la reparación endovascular del aneurisma (REVA) ha ganado popularidad como una opción de tratamiento. Este artículo intenta examinar la función de la REVA en el tratamiento electivo del AAA.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de la REVA versus RQA convencional en individuos con AAA que se consideraron adecuados para la cirugía, y de la REVA versus la mejor atención médica en los que se consideraron inadecuados para la cirugía. Lo anterior fue determinado por el efecto sobre la mortalidad a corto plazo, a plazo intermedio y a largo plazo, las complicaciones relacionadas con el endoinjerto, las tasas de nueva intervención y las complicaciones graves.

Estrategia de búsqueda (: 

El coordinador de búsquedas de ensayos (CBE) del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) buscó en el registro especializado (enero 2013) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (2012, número 12). El CBE también buscó detalles de estudios en curso o no publicados en bases de datos de ensayos.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) prospectivos que compararan la REVA con la RQA en individuos con AAA considerados adecuados para la cirugía y que compararan la REVA con la mejor atención médica en individuos considerados inadecuados para la cirugía. Se excluyeron los estudios con datos inadecuados o que utilizaban una técnica de asignación al azar inadecuada.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres revisores evaluaron de forma independiente los ensayos en cuanto a la pertinencia para su inclusión y extrajeron los datos en un formulario diseñado por el Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas. La calidad de los ensayos se evaluó con la herramienta del “riesgo de sesgo” de la Colaboración Cochrane. Se entraron los datos obtenidos en el programa Review Manager (versión 5.2.3) para analizarlos. Cuando fue posible realizar comparaciones directas, se determinaron los odds ratios (OR). Se probaron los estudios en cuanto a la heterogeneidad y, cuando estuvo presente, se utilizó un modelo de efectos aleatorios; de lo contrario, se usó un modelo de efectos fijos. Se tabularon los datos que no pudieron compilarse.

Resultados principales: 

Cuatro ensayos de alta calidad que compararon la REVA con la RQA (n = 2790) y un ensayo de alta calidad que comparó la REVA con ninguna intervención (n = 404) cumplieron con los criterios de inclusión. En los individuos considerados adecuados para la cirugía, un análisis agrupado que incluyó a 1362 individuos asignados al azar a la REVA y a 1361 asignados al azar a la RQA, encontró que la mortalidad a corto plazo (incluida la mortalidad a los 30 días o la mortalidad hospitalaria, con la exclusión de las muertes previas a la intervención) con la REVA fue significativamente inferior que con la RQA (1,4% versus 4,2%, OR 0,33; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,20 a 0,55; P < 0,0001). Mediante el análisis de intención de tratar (ITT) no hubo diferencias significativas en la mortalidad al momento del seguimiento a plazo intermedio (hasta cuatro años desde la asignación al azar), y se observaron 221 (15,8%) y 237 (17%) muertes en los grupos de REVA (n = 1393) y de RQA (n = 1390), respectivamente (OR 0,92; IC del 95%: 0,75 a 1,12; P = 0,40). Tampoco hubo ninguna diferencia significativa en la mortalidad a largo plazo (más allá de los cuatro años), y se observaron 464 muertes (37,3%) en el grupo de REVA y 470 muertes (37,8%) en el grupo de RQA (OR 0,98; IC del 95%: 0,83 a 1,15; P = 0,78). De igual manera, no hubo diferencias significativas en la mortalidad relacionada con el aneurisma entre los grupos, ya sea al momento del seguimiento a plazo intermedio o a largo plazo.

Los estudios revelaron que tanto la REVA como la RQA se asociaron con incidencias similares de muertes cardíacas (OR 1,14; IC del 95%: 0,86 a 1,52; P = 0,36) y una tasa similiar de accidente cerebrovascular mortal (OR 0,81; IC del 95%: 0,42 a 1,55; P = 0,52). La tasa de nueva intervención a largo plazo fue significativamente mayor en el grupo de REVA que en el grupo de RQA (OR 1,98; IC del 95%: 1,12 a 3,51; P = 0,02; I2 = 85%). Los resultados del análisis de las nuevas intervenciones deben interpretarse con cuidado debido a la heterogeneidad significativa. Las complicaciones quirúrgicas, la calidad de vida relacionada con la salud y la disfunción sexual generalmente fueron equivalentes entre los grupos de REVA y de RQA. Sin embargo, hubo una incidencia algo mayor de complicaciones pulmonares en el grupo de RQA comparado con el grupo de REVA (OR 0,36; IC del 95%: 0,17 a 0,75; P = 0,006).

En los individuos considerados inadecuados para la RQA convencional, el único ensayo incluido no encontró ninguna diferencia entre los grupos de REVA y de ninguna intervención con respecto a la mortalidad por todas las causas al momento del seguimiento final, y se observaron 21,0 muertes por 100 personas-año en el grupo de REVA y 22,1 muertes por 100 personas-año en el grupo de ninguna intervención (cociente de riesgos instantáneos [CRI] ajustado con la REVA 0,99; IC del 95%: 0,78 a 1,27; P = 0,97). Sin embargo, hubo significativamente más muertes relacionadas con el aneurisma en el grupo de ninguna intervención que en el grupo de REVA (CRI ajustado 0,53; IC del 95%: 0,32 a 0,89; P = 0,02). No hubo diferencias en los eventos miocárdicos (CRI 1,07; IC del 95%: 0,60 a 1,91) entre los grupos en este estudio.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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