Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda con frecuencia requieren intubación endotraqueal y ventilación mecánica (ventilación con presión positiva invasiva) para mantener la vida. Las complicaciones de la ventilación mecánica incluyen debilidad de los músculos respiratorios, lesión de las vías respiratorias superiores, neumonía asociada con la ventilación, sinusitis y muerte asociada. Por estos motivos, es importante disminuir la duración de la ventilación mecánica. La ventilación con presión positiva no invasiva se logra mediante la conexión de una máscara oronasal, nasal o facial total a un ventilador con presión positiva y no requiere una vía respiratoria artificial.
Los resultados de 16 ensayos aleatorios controlados predominantemente de moderada a buena calidad que incluyeron a 994 participantes seleccionados, aproximadamente dos tercios con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que presentaban insuficiencia respiratoria y comenzaban a respirar espontáneamente, demuestran que el apoyo con ventilación no invasiva puede disminuir la muerte, el fracaso de la desconexión, la neumonía y la estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital. La desconexión no invasiva también disminuyó la duración total de la ventilación y el tiempo con ventilación invasiva, así como el número de participantes a los que se les realizó una traqueostomía. Aunque la desconexión no invasiva no tuvo efectos sobre la duración de la ventilación mecánica relacionados con la desconexión, no aumentó la tasa de reintubación. No hubo datos suficientes para evaluar el impacto sobre la calidad de vida. La desconexión no invasiva redujo significativamente la mortalidad en los estudios con poblaciones con enfermedad pulmonar obstructiva crónica versus estudios con poblaciones mixtas.
Las estimaciones resumidas de 16 ensayos de moderada a buena calidad que incluyeron predominantemente participantes con EPOC indican que una estrategia de desconexión que incluye la VPPN puede reducir las tasas de mortalidad y neumonía asociada con la ventilación sin aumentar el riesgo de fracaso de la desconexión o reintubación.
La ventilación con presión positiva no invasiva (VPPN) proporciona apoyo respiratorio sin la necesidad de vías aéreas invasivas. Ha surgido interés en la utilización de la VPPN para facilitar la extubación endotraqueal temprana y disminuir las complicaciones asociadas con la intubación prolongada.
Se evaluaron los estudios en los cuales adultos con insuficiencia respiratoria por cualquier causa (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], no EPOC, postoperatoria, no operatoria) y que tenían ventilación invasiva se desconectaron mediante extubación temprana seguida de la aplicación inmediata de VPPN o la desconexión se continuó con ventilación con presión positiva invasiva (VPPI). El objetivo primario fue determinar si la estrategia de ventilación con VPPN redujo la mortalidad por todas las causas en comparación con la desconexión con VPPI. Los objetivos secundarios fueron evaluar las diferencias entre las estrategias en las proporciones de fracaso de la desconexión y la neumonía asociada con la ventilación (NAV), la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la duración de la estancia hospitalaria (DEH), la duración total de la ventilación mecánica, la duración del apoyo mecánico relacionado con la desconexión, la duración de la ventilación mecánica endotraqueal (VMET), la frecuencia de eventos adversos (relacionados con la desconexión) y la calidad de vida general. Se planificó realizar análisis de sensibilidad y subgrupos para evaluar (1) la influencia en la mortalidad y la NAV de excluir los ensayos cuasialeatorios, y (2) los efectos sobre la mortalidad y el fracaso de la desconexión asociados con diferentes causas de insuficiencia respiratoria (EPOC versus poblaciones mixtas).
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library, número 5, 2013), MEDLINE (enero de 1966 hasta mayo de 2013), EMBASE (enero de 1980 hasta mayo de 2013), actas de cuatro congresos, sitios web de registro de ensayos y archivos personales; se estableció contacto con los autores para identificar ensayos que compararan desconexión con VPPN versus con VPPI convencional.
Estudios aleatorios y cuasialeatorios que compararan la extubación temprana con la aplicación inmediata de la desconexión con VPPN versus VPPI en adultos con insuficiencia respiratoria intubados.
Dos revisores de manera independiente evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos según criterios preespecificados. Los análisis de sensibilidad y subgrupos evaluaron (1) la repercusión de excluir los ensayos cuasialeatorios, y (2) los efectos sobre resultados seleccionados observados con diferentes causas de insuficiencia respiratoria.
Se identificaron 16 ensayos predominantemente de moderada a buena calidad que incluyeron a 994 participantes, la mayoría con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Comparada con la desconexión con VPPI, la desconexión con VPPN redujo significativamente la mortalidad. Los efectos beneficiosos sobre la mortalidad fueron significativamente mayores en los ensayos que incluyeron exclusivamente a participantes con EPOC (cociente de riesgos [CR] 0,36; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,24 a 0,56) versus poblaciones mixtas (CR 0,81; IC del 95%: 0,47 a 1,40). La VPPN redujo significativamente el fracaso de la desconexión (CR 0,63; IC del 95%: 0,42 a 0,96) y la neumonía asociada con la ventilación (CR 0,25; IC del 95%: 0,15 a 0,43); acortó la estancia en la unidad de cuidados intensivos (diferencia de medias [DM] -5,59 días; IC del 95%: -7,90 a -3,28) y en el hospital (DM -6,04 días; IC del 95%: -9,22 a -2,87); y disminuyó la duración total de la ventilación (DM -5,64 días; IC del 95%: -9,50 a -1,77) y la duración de la ventilación mecánica endotraqueal (DM -7,44 días; IC del 95%: -10,34 a -4,55), con heterogeneidad significativa. La desconexión no invasiva también redujo significativamente las tasas de traqueostomía (CR 0,19; IC del 95%: 0,08 a 0,47) y reintubación (CR 0,65; IC del 95%: 0,44 a 0,97). La desconexión no invasiva no tuvo efectos sobre la duración de la ventilación relacionada con la desconexión. La exclusión de un único ensayo cuasialeatorio no alteró estos resultados. Los análisis de subgrupos indican que los efectos beneficiosos sobre la mortalidad fueron significativamente mayores en los ensayos que incluyeron exclusivamente participantes con EPOC versus poblaciones mixtas.
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