Tratamiento con hormona tiroidea o tratamientos mínimamente invasivos para los nódulos tiroideos benignos

Pregunta de la revisión

¿Cuáles son los efectos del tratamiento con hormona tiroidea (levotiroxina) y los procedimientos mínimamente invasivos en los nódulos tiroideos benignos?

Antecedentes

Los nódulos (masas) dentro de la glándula tiroides son frecuentes y generalmente benignos. Son más frecuentes en las mujeres, las personas mayores y en zonas con deficiencia de yodo. Los nódulos tiroideos a menudo se observan como un hallazgo incidental en el transcurso de la ecografía de la tiroides; los nódulos de más de 1 cm de tamaño habitualmente se detectan mediante palpación de la glándula tiroides durante una exploración física. Los nódulos tiroideos pueden aparecer como un único nódulo o como nódulos múltiples y pueden contener líquido (quiste). Alrededor de cinco de 100 nódulos tiroideos palpables tienen riesgo de tornarse malignos (cáncer de tiroides). Los nódulos tiroideos se suelen tratar con hormonas tiroideas para reducir el tamaño del nódulo. Si los nódulos tiroideos causan problemas como síntomas de presión o molestias cosméticas, puede realizarse cirugía. Otros tratamientos tratan de destruir el nódulo tiroideo por medio de procedimientos mínimamente invasivos (técnicas que son menos invasivas que la cirugía abierta) y que generalmente se realizan de forma ambulatoria.

Características de los estudios

En esta revisión sistemática se identificaron 31 ensayos controlados aleatorios. Se asignaron 2952 participantes a los diversos grupos de intervención y comparador. En total, 16 estudios que duraron entre seis meses y cinco años investigaron los efectos del tratamiento con levotiroxina. Ocho estudios que duraron entre uno y 12 meses investigaron la eficacia de las inyecciones, principalmente de etanol, en los nódulos tiroideos de los que se había extraído lentamente el líquido. En cinco estudios que duraron entre seis y 12 meses se aplicó tratamiento con láser a los nódulos (una o hasta tres sesiones). Dos estudios investigaron la aplicación de una o dos sesiones de radiofrecuencia (ondas de radio de alta frecuencia) durante entre seis y 12 meses.

Resultados clave

Ninguna de las intervenciones investigó la muerte por cualquier causa, la aparición de cáncer tiroideo ni la calidad de vida relacionada con la salud. Todos los tratamientos lograron reducciones del volumen del nódulo; sin embargo, es dudosa la importancia clínica de este resultado. Los tratamientos mínimamente invasivos dieron lugar a mejorías en los síntomas de presión y las molestias cosméticas. Después de los procedimientos mínimamente invasivos se observaron algunos efectos secundarios como dolor leve a moderado.

Calidad de la evidencia

La mayoría de los resultados de los estudios fue de calidad general baja, principalmente porque solo investigaron unos pocos pacientes, los resultados fueron poco precisos o las mediciones fueron propensas a sesgo. Los estudios futuros deben investigar resultados más importantes para el paciente, como la calidad de vida relacionada con la salud, y deben comparar los tratamientos mínimamente invasivos con la cirugía. Se necesitan estudios con períodos de seguimiento más largos que aporten pruebas sobre la aparición de cáncer tiroideo, la muerte por cualquier causa y los efectos secundarios a largo plazo de los tratamientos.

Actualidad de los datos

Estas pruebas se actualizaron hasta abril de 2014.

Conclusiones de los autores: 

Ningún estudio evaluó la mortalidad por todas las causas, la calidad de vida relacionada con la salud ni proporcionó datos sistemáticos sobre la aparición de cáncer tiroideo. El seguimiento más largo fue cinco años y el seguimiento mediano fue 12 meses. Se lograron reducciones del volumen del nódulo con IPE, FL y radiofrecuencia y en menor grado con LT4. Sin embargo, la importancia clínica de esta medida de resultado es dudosa. La IPE, la FL y la radiofrecuencia dieron lugar a mejorías en los síntomas de presión y en las molestias cosméticas. Eventos adversos como el dolor leve a moderado alrededor del procedimiento se observaron después de IPE, FL y radiofrecuencia. Los estudios futuros se deben centrar en medidas de resultado importantes para el paciente, especialmente la calidad de vida relacionada con la salud, y comparar procedimientos mínimamente invasivos con la cirugía. Se necesitan ECA con períodos de seguimiento de varios años y estudios observacionales de buena calidad que aporten pruebas sobre la aparición de cáncer tiroideo, la mortalidad por todas las causas y los eventos adversos a largo plazo.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Los nódulos tiroideos (NT) son frecuentes en la población adulta. Algunos médicos utilizan el tratamiento supresor con levotiroxina (LT4) para lograr una reducción del número y el volumen de los NT. Además, se han propuesto tratamientos mínimamente invasivos como la escleroterapia con inyección percutánea de etanol (IPE), la fotocoagulación láser (FL) y la ablación con microondas, radiofrecuencia y ultrasonido focalizado de alta intensidad, especialmente para los síntomas de presión y las molestias cosméticas, como una alternativa a la cirugía. Sin embargo, actualmente se desconoce el cociente riesgo beneficio de todos los tratamientos para los NT benignos.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento con LT4 o los tratamientos mínimamente invasivos (IPE, FL y ablación con microondas, radiofrecuencia y ultrasonido focalizado de alta intensidad) en los NT benignos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se identificaron estudios a partir de búsquedas informatizadas en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y LILACS (todas realizadas hasta abril 2014). También se buscó en los registros de ensayos, se examinaron las listas de referencias de los ensayos controlados aleatorios (ECA) y las revisiones sistemáticas incluidos, y se estableció contacto con los autores de los estudios.

Criterios de selección: 

Los estudios se incluyeron si fueron ECA de tratamiento con LT4, IPE, FL, ablación con microondas, radiofrecuencia o ultrasonido focalizado de alta intensidad en participantes con un diagnóstico establecido de NT benigno. Se excluyeron los ensayos que investigaron la prevención de la recurrencia de la enfermedad tiroidea después de cirugía, irradiación o tratamiento con iodo radioactivo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios y la calidad general de los estudios mediante el instrumento GRADE. La heterogeneidad estadística de los estudios incluidos se evaluó mediante la inspección visual de los diagramas de bosque y la diversidad se cuantificó mediante la estadística I². Los datos se sintetizaron mediante el metanálisis con el modelo de efectos aleatorios o el análisis descriptivo, según fuera apropiado.

Resultados principales: 

Treinta y un estudios asignaron al azar a 2952 pacientes ambulatorios para investigar los efectos de diferentes tratamientos sobre los NT benignos. Los estudios sobre los tratamientos con LT4, IPE, FL y ablación con radiofrecuencia asignaron al azar 2083, 607, 192 y 70 participantes, respectivamente. No se encontraron ECA de tratamiento con ablación con ultrasonido focalizado de alta intensidad o con microondas en los NT benignos. La duración del tratamiento varió de acuerdo a los tratamientos aplicados: hasta cinco años para la LT4 y una a tres ablaciones con IPE, una a tres sesiones de FL y una o dos sesiones de radiofrecuencia. La mediana del seguimiento fue 12 meses para la LT4 y seis meses para los tratamientos mínimamente invasivos. Las pruebas fueron de calidad baja a moderada, y el riesgo de sesgo de realización y de detección para los resultados subjetivos fue alto en la mayoría de los ensayos.

Ningún estudio evaluó la mortalidad por todas las causas ni la calidad de vida relacionada con la salud. Solamente un estudio de LT4 proporcionó algunos datos sobre la aparición de cáncer tiroideo y no informó resultados citológicos anormales. Un estudio de FL proporcionó información limitada sobre los costes del tratamiento.

La LT4 en comparación con ningún tratamiento o placebo se asoció con una reducción del volumen del nódulo del 50% o más en el 16% en comparación con el 10% de los participantes después de seis a 24 meses de seguimiento (cociente de riesgos [CR] 1,57 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,04 a 2,38]; p = 0,03; 958 participantes; diez estudios; pruebas de calidad moderada). Los síntomas de presión o las molestias cosméticas no se investigaron en los estudios de LT4. El tratamiento con LT4 generalmente fue bien tolerado: tres estudios proporcionaron datos cuantitativos sobre los signos y síntomas de hipertiroidismo, que se observaron en el 25% de los participantes tratados con LT4 versus el 7% de los tratados con placebo a los 12 a 18 meses de seguimiento (269 participantes; tres ensayos; pruebas de baja calidad).

La IPE comparada con aspiración del quiste solamente se asoció con una reducción de volumen del nódulo del 50% o más en el 83% en comparación con el 44% de los participantes tras entre uno y 24 meses de seguimiento (CR 1,83 [IC del 95%: 1,32 a 2,54]; p = 0,0003; 105 participantes; tres estudios; pruebas de baja calidad). Se observaron mejorías en los síntomas de compresión del cuello tras entre seis y 12 meses de seguimiento en el 78% de los participantes que recibieron IPE versus el 38% de los del grupo comparador. No fue posible establecer una estimación fiable del efecto global; el CR varió de 1,0 a 3,06 a favor de la IPE (370 participantes; tres ensayos; pruebas de baja calidad). En todos los ensayos los participantes presentaron sensibilidad cervical y dolor leve a moderado relacionados con el procedimiento que generalmente persistieron desde minutos hasta varias horas. Como resultado del procedimiento con IPE el 26% de los participantes informó dolor leve a moderado en comparación con el 12% de los que recibieron aspiración del quiste solamente (CR 1,78 [IC del 95%: 0,62 a 5,12]; p = 0,28; 104 participantes; tres estudios; pruebas de baja calidad).

Un estudio que comparó FL con LT4 mostró una reducción del volumen del nódulo del 50% o más a favor de la FL tras 12 meses de seguimiento en el 33% de los participantes con FL versus el 0% de los participantes con LT4, respectivamente (62 participantes; un ensayo; pruebas de baja calidad). El 82% de los participantes tratados con FL versus el 0% de los participantes no tratados mostraron mejorías en los síntomas de presión tras entre seis y 12 meses de seguimiento (CR 26,65 [IC del 95%: 5,47 a 129,72]; p < 0,0001; 92 participantes; tres ensayos; pruebas de baja calidad). Alrededor del 20% de los participantes tratados con FL informó dolor cervical leve a moderado que persistió 48 horas o más (97 participantes; tres ensayos; pruebas de baja calidad).

Un ensayo con 40 participantes que comparó radiofrecuencia con ningún tratamiento encontró una reducción media del volumen del nódulo del 76% en el grupo de radiofrecuencia en comparación con 0% en el grupo ningún tratamiento a los seis meses de seguimiento (pruebas de baja calidad). Los participantes tratados con radiofrecuencia tuvieron menos síntomas de presión y molestias cosméticas tras 12 meses de seguimiento en comparación con los participantes que no recibieron tratamiento (una disminución de 2,8 versus un aumento de 1,1 en una escala de seis puntos, respectivamente, con valores mayores que indican síntomas más graves; pruebas de baja calidad). Todos los participantes se quejaron de dolor y malestar durante la radiofrecuencia, que desaparecieron cuando se redujo la energía o se apagó (pruebas de baja calidad).

Tools
Information
Share/Save