Aumento perioperatorio del flujo sanguíneo global para alcanzar objetivos y resultados explícitos y definidos después de la cirugía

Es frecuente que ocurran muertes y complicaciones graves después de una cirugía mayor, lo que representa un problema significativo de salud pública. Estos resultados se podrían prevenir con la administración de líquidos y fármacos para mantener el suministro de oxígeno y otros nutrientes a los órganos vitales. El flujo sanguíneo global ajustado para mantener objetivos específicos, puede servir de sustituto para determinar si el líquido y los fármacos administrados mantienen el suministro de nutrientes importantes. En esta revisión Cochrane de 31 estudios realizados en 5292 pacientes a los que se les realizó cirugía mayor, la administración de líquidos, con o sin fármacos adicionales, para lograr objetivos definidos asociados con el aumento del flujo sanguíneo total, no redujo la mortalidad. Hubo una reducción del número de pacientes con complicaciones y de la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes (en 1,2 días). Sin embargo, la calidad de los estudios en esta área fue mediocre.

Conclusiones de los autores: 

Aún no se conoce si el aumento del flujo sanguíneo mediante líquidos, con o sin fármacos inotrópicos o vasoactivos, reduce la mortalidad en adultos a los que se les realiza cirugía. El análisis primario de esta revisión (mortalidad al seguimiento más largo) no mostró diferencias entre la intervención y el control, aunque este resultado fue sensible al método de análisis, el retiro de los estudios con limitaciones metodológicas, y está dominado por un único ECA grande. En general, por cada 100 pacientes a los que se les aumenta el flujo sanguíneo en el período perioperatorio hasta objetivos definidos, se puede esperar que en 13 de 100 pacientes (de 40/100 a 27/100) se evite una complicación, en 2/100 se evite el deterioro renal (de 8/100 a 6/100), en 5/100 se evite la insuficiencia respiratoria (de 10/100 a 5/100) y en 4/100 se evite la infección de la herida posoperatoria (de 10/100 a 6/100). Como promedio, los pacientes que reciben la intervención permanecen un día menos en el hospital. Es poco probable que la intervención cause efectos perjudiciales. El balance de las pruebas actuales no apoya la implementación generalizada de este enfoque para reducir la mortalidad aunque indica una reducción en las complicaciones y la duración de la estancia hospitalaria.

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Antecedentes: 

Los estudios han indicado que el aumento del flujo sanguíneo y el suministro de oxígeno a todo el cuerpo cerca del momento de la cirugía reducen la mortalidad, la morbilidad y el gasto relacionado con cirugías mayores.

Objetivos: 

Describir los efectos del aumento del flujo sanguíneo perioperatorio mediante líquidos con o sin fármacos inotrópicos o vasoactivos. Los resultados fueron mortalidad, morbilidad, utilización de los recursos y estado de salud.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane Library 2012, número 1), MEDLINE (1966 hasta marzo de 2012) y EMBASE (1982 hasta marzo de 2012). Se realizaron búsquedas manuales en las actas de los principales congresos y bases de datos de referencias personales hasta diciembre de 2011. Se estableció contacto con expertos en el tema y con compañías farmacéuticas para obtener datos publicados y no publicados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios, con o sin cegamiento. Se incluyeron estudios en pacientes adultos (a partir de los 16 años de edad) a los que se les realizó cirugía (pacientes que recibieron un procedimiento en un quirófano). La intervención cumplió los siguientes criterios. Los procedimientos "perioperatorios" se definieron como los que comienzan hasta 24 horas antes de la cirugía y que finalizan hasta seis horas después de la cirugía. Los procedimientos "dirigidos a aumentar el flujo sanguíneo global" se definieron mediante objetivos medidos explícitos que fueron mayores que en los controles, específicamente uno o más del índice cardíaco, el suministro de oxígeno, el consumo de oxígeno, el volumen sistólico (y los índices derivados respectivos), la saturación de oxígeno venoso (SOV2) combinada, el cociente de extracción de oxígeno (CEO2) o el lactato.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener datos adicionales. Se utilizó el programa informático Review Manager.

Resultados principales: 

Se incluyeron 31 estudios con 5292 participantes. No hubo diferencias en la mortalidad: 282/2615 (10,8%) muertes en el grupo control y 238/2677 (8,9%) en el grupo de tratamiento, CR 0,89 (IC del 95%: 0,76 a 1,05; p = 0,18). Sin embargo, los resultados fueron sensibles a los métodos analíticos y la intervención fue mejor que el control cuando se utilizó la varianza inversa o los modelos de efectos aleatorios de Mantel–Haenszel, CR 0,72 (IC del 95%: 0,55 a 0,95; p = 0,02). Los resultados también fueron sensibles al retiro de los estudios con limitaciones metodológicas. Las tasas de tres morbilidades se redujeron al aumentar el flujo sanguíneo global: insuficiencia renal, CR 0,71 (IC del 95%: 0,57 a 0,90); insuficiencia respiratoria, CR 0,51 (IC del 95%: 0,28 a 0,93); e infecciones de la herida, CR 0,65 (IC del 95%: 0,51 a 0,84). No hubo diferencias en las tasas de otras nueve morbilidades: arritmia, neumonía, sepsis, infección abdominal, infección urinaria, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar, o trombosis venosa. La intervención redujo el número de pacientes con complicaciones, CR 0,68 (IC del 95%: 0,58 a 0,80). La duración de la estancia hospitalaria se redujo en el grupo de tratamiento en una media de 1,16 días (IC del 95%: 0,43 a 1,89; p = 0,002). No hubo diferencias en la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos. No hubo datos suficientes para hacer comentarios sobre la calidad de vida y la relación entre costo y efectividad.

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