Litio para el tratamiento de la manía aguda

Pregunta de la revisión

¿El litio (una medicamento que estabiliza el estado de ánimo) es tan efectivo para tratar un episodio de manía (estado de ánimo elevado) como la terapia electroconvulsiva (TEC) u otras farmacoterapias disponibles?

Antecedentes

El trastorno bipolar es una enfermedad frecuente en que los pacientes presentan episodios del estado de ánimo disminuido (depresión) y el estado de ánimo elevado (manía). Los síntomas del trastorno bipolar pueden reducir la calidad de vida. Tradicionalmente, se han utilizado varios fármacos para el tratamiento de la manía, incluidos los fármacos que intentan reducir los cambios en el estado de ánimo (p.ej. litio, valproato, lamotrigina, carbamazepina, divalproex, topiramato), y los que reducen las experiencias molestas, como oír voces o tener ideas extrañas (p.ej. olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol, haloperidol, clorpromazina). La TEC (administración de un shock eléctrico al cerebro mientras el paciente está bajo anestesia general) es también un tratamiento para la manía. Se sabe que el litio es el más efectivo de todos estos tratamientos para mantener a los pacientes con trastorno bipolar en buen estado a largo plazo, pero no se sabe si es igual de efectivo para el tratamiento de la manía.

Métodos

Los autores de revisión buscaron los estudios que compararon el litio con otros tratamientos para la manía publicados hasta mayo 2018. Se identificaron 36 estudios aleatorios, con 4220 participantes que asistieron a hospitales en al menos 30 países diferentes. La asignación al azar significa que cada participante tiene las mismas perspectivas de ser asignado a cada uno de los grupos de estudio y disminuye las posibilidades de que factores desconocidos pero importantes puedan afectar el estudio de manera accidental. Tres estudios incorporaron a niños y adolescentes menores de 18 años de edad. Los estudios compararon el litio con el placebo (sustancia inactiva), la TEC y otros 12 fármacos durante tres a 12 semanas.

Resultados

El litio es un tratamiento efectivo para la manía aguda. El litio fue más efectivo que un placebo o el fármaco antiepiléptico topiramato. Hubo cierta evidencia de que el litio puede ser menos efectivo que el antipsicótico olanzapina, aunque se requiere más investigación. No hubo evidencia de que el litio fuese mejor o peor para el tratamiento de la manía que cualquiera de los otros fármacos, y evidencia insuficiente para establecer una conclusión con respecto a la TEC.

No hubo evidencia suficiente para dar una respuesta definitiva en cuanto a qué tratamiento para la manía se asocia a la menor cantidad de efectos secundarios. Es probable que más pacientes presenten un temblor leve cuando reciben tratamiento con litio en comparación con otros tratamientos. No fue más probable que los pacientes se retiraran del estudio si recibían tratamiento con litio en comparación con otro tratamiento.

Quedan preguntas por responder, que podrían resolverse de modo más adecuado en estudios adicionales grandes y bien diseñados que comparen el litio con otros tratamientos para la manía aguda.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión sistemática indica que el litio es más efectivo que el placebo como tratamiento para la manía aguda pero aumenta el riesgo de somnolencia y temblor. La evidencia limitada indica poca o ninguna diferencia entre el litio y otros estabilizadores del estado de ánimo (valproato, carbamazepina) o los antipsicóticos (risperidona, quetiapina, haloperidol). La olanzapina puede ser una excepción, ya que probablemente es algo más efectiva que el litio. Hay evidencia incierta de que la risperidona también puede ser más efectiva que el litio. El litio es probablemente más efectivo en el tratamiento de la manía aguda que el topiramato. En comparación con el placebo, fue más probable que el litio cause eventos adversos. Sin embargo, en comparación con otros fármacos, un número demasiado escaso de estudios presentó datos sobre los efectos adversos para generar evidencia de certeza alta. Se necesitan más estudios grandes de diseño riguroso para concluir definitivamente si el litio es superior a otras intervenciones para el tratamiento de la manía aguda.

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Antecedentes: 

El trastorno bipolar es una enfermedad frecuente asociada a una morbilidad alta; por tanto, es fundamental el desarrollo de tratamientos eficaces y seguros. El litio es un tratamiento efectivo para el trastorno bipolar. Actúa como estabilizador del estado de ánimo y reduce el riesgo de suicidio. Sin embargo, la evidencia que evalúa la eficacia del litio en el tratamiento de la manía aguda es menos sólida. Las guías basadas en la evidencia actuales citan múltiples agentes antidopaminérgicos y estabilizadores del estado de ánimo como tratamientos iniciales: se necesita evidencia más definitiva para decidir si el litio debe ser el tratamiento de primera línea.

Objetivos: 

1. Evaluar los efectos del litio en comparación con placebo u otro tratamiento activo en el alivio de los síntomas agudos de un episodio maníaco o mixto en pacientes con trastorno bipolar.
2. Evaluar la aceptabilidad y la tolerabilidad del tratamiento con litio en comparación con placebo u otro tratamiento activo en el alivio de los síntomas agudos de un episodio maníaco o mixto en pacientes con trastorno bipolar.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Mentales Comunes, CENTRAL, MEDLINE, Embase y PsycINFO. También se buscó en el portal de ensayos de la Organización Mundial de la Salud portales (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov. Se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos y las revisiones sistemáticas relevantes. Se incorporaron los estudios de las búsquedas hasta el 18 de mayo 2018 en los análisis actuales.

Criterios de selección: 

Estudios controlados aleatorios prospectivos que comparan el litio con placebo o farmacoterapia alternativa en el tratamiento de la manía aguda. Se incluyeron pacientes con trastorno bipolar, hombres y mujeres, de cualquier edad.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de revisión extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad metodológica. Se utilizaron los odds ratios (OR) para analizar los resultados de eficacia binaria, y las diferencias de medias (DM) o las diferencias de medias estandarizadas (DME) para los resultados de distribución continua. Se utilizó un modelo de efectos fijos, a menos que se encontrara heterogeneidad significativa, en cuyo caso se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Se utilizó Review Manager 5 para analizar los datos. La certeza de la evidencia para los resultados individuales se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se encontraron 36 estudios controlados aleatorios que compararon el litio con un placebo, uno de 12 fármacos, o la terapia electroconvulsiva para el tratamiento de la manía aguda. Los estudios incluyeron a participantes masculinos y femeninos (n = 4220), de todas las edades, que cumplieron los criterios para un episodio maníaco en el contexto de un diagnóstico de trastorno bipolar.

El riesgo de sesgo fue variable; en 12 estudios fue alto en un dominio, y 27 suministraron información inadecuada sobre la asignación al azar que resultó en un sesgo de selección "incierto".

Litio versus placebo

La evidencia de certeza alta indicó que el litio fue un tratamiento efectivo para la manía aguda y fue más efectivo que el placebo para la inducción de una respuesta (OR 2,13; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,73 a 2,63; participantes = 1707; estudios = 6; I2 = 16%; evidencia de certeza alta) o la remisión (OR 2,16; IC del 95%: 1,73 a 2,69; participantes = 1597; estudios = 5; I2= 21%; evidencia de certeza alta).

En comparación con el placebo, fue más probable que el litio cause temblor (OR 3,25; IC del 95%: 2,10 a 5,04; participantes = 1241; estudios = 6; I2 = 0%; evidencia de certeza alta) y somnolencia (OR 2,28; IC del 95%: 1,46 a 3,58; participantes = 1351; estudios = 7; I2 = 0%; evidencia de certeza alta).

La evidencia fue insuficiente para determinar el efecto del litio en los abandonos por todas las causas (OR 0,76; IC del 95%: 0,46 a 1,25; participantes = 1353; estudios = 7; I2 = 75%; evidencia de certeza moderada) y el aumento de peso (OR 1,48; IC del 95%: 0,56 a 3,92; participantes = 735, estudios = 3; I2= 51%; evidencia de certeza moderada).

Litio versus antipsicóticos o estabilizadores del estado de ánimo

Para el resultado de inducción de una respuesta, solo hubo evidencia de certeza muy baja con respecto al litio en comparación con el haloperidol (DM -2,40; IC del 95%: -6,31 a 1,50; participantes = 80; estudios = 3; I2= 95%), la quetiapina (OR 0,66; IC del 95%: 0,28 a 1,55; participantes = 335; estudios = 2; I2= 71%), y la carbamazepina (DME 0,21; IC del 95%: -0,18 a 0,60; participantes = 102; estudios = 3; I2 = 0%).

En comparación con la olanzapina, fue menos probable que el litio induzca una respuesta (OR 0,44; IC del 95%: 0,20 a 0,94; participantes = 180; estudios = 2; I2 = 0%; evidencia de certeza moderada).

En comparación con la risperidona, puede ser menos probable que el litio induzca una respuesta (DM 7,28; IC del 95%: 5,22 a 9,34; participantes = 241; estudios = 3; I2 = 49%; evidencia de certeza baja).

No hubo evidencia de diferencias entre el litio y el valproato (OR 1,22; IC del 95%: 0,87 a 1,70; participantes = 607; estudios = 5; I2 = 22%; evidencia de certeza moderada).

Hubo evidencia de certeza moderada de que el litio fue más efectivo que el topiramato para el tratamiento de la manía aguda (OR 2,28; IC del 95%: 1,63 a 3,20; participantes = 660; estudios = 1).

Los datos sobre los eventos adversos para estas comparaciones implicaban un número demasiado escaso de estudios para aportar evidencia de certeza alta.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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