Tratamiento precoz versus tardío para el mieloma múltiple en estadio temprano

El tratamiento precoz para el mieloma múltiple en estadio temprano puede desacelerar la progresión de la enfermedad pero no parece mejorar la supervivencia

El mieloma múltiple es el cáncer de la médula ósea. Causa destrucción ósea que se manifiesta por dolor, compresión de la médula espinal y fracturas. En los estadios tempranos, la mayoría de las personas no muestran síntomas de mieloma múltiple. No está claro si es mejor comenzar el tratamiento con fármacos para el cáncer directamente después del diagnóstico, o esperar hasta que los síntomas de la enfermedad se manifiesten. La revisión de los ensayos encontró que el tratamiento precoz desacelera la progresión de la enfermedad. Sin embargo, no hay suficientes pruebas, debido a que se han realizado pocos estudios en pacientes con mieloma en estadio temprano para demostrar que el tratamiento precoz mejora la supervivencia de las personas con mieloma múltiple.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento precoz del mieloma múltiple en estadio temprano inhibe la progresión de la enfermedad y puede reducir la compresión vertebral. Sin embargo, el tratamiento precoz puede aumentar el riesgo de la leucemia aguda. Sin embargo, los datos sobre la compresión vertebral y la transformación leucémica no pueden ser interpretables debido a los números muy pequeños. En función de la evidencia actual, la mortalidad y la tasa de respuesta no se ven significativamente afectadas por la introducción del tratamiento precoz en la progresión del mieloma. Sin embargo, es muy posible que la ausencia de efectos beneficiosos de la intervención precoz del mieloma sea un resultado falso negativo debido a la escasez de pruebas existentes. Además, se informaron escasos datos sobre la calidad de vida y toxicidad, lo que agrega dificultades adicionales relacionadas con las decisiones sobre el tratamiento del mieloma en estadio temprano.

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Antecedentes: 

El mieloma múltiple en estadio temprano representa cerca de 20% de los casos de mieloma múltiple. La mayoría de los pacientes no presentan síntomas. Por lo tanto, es mucho menos notable que la enfermedad avanzada y puede requerir diferentes estrategias de tratamiento. Para estos pacientes, no está claro si es mejor comenzar con la quimioterapia inmediatamente después del diagnóstico o retrasar el tratamiento hasta que se manifiesten los síntomas con la progresión de la enfermedad.

Objetivos: 

Identificar y resumir toda la evidencia de investigación disponible sobre si el tratamiento precoz se traduce en una mejora de los resultados clínicos en comparación con la observación sola. Los principales resultados de interés que se examinaron incluían mortalidad, progresión de la enfermedad, tasa de respuesta y toxicidad del tratamiento precoz.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE, EMBASE, CANCERLIT, LILLIACS y la Base de Datos Cochrane de ECA. Hemos compilado recientemente una base de datos integral de ECA sobre mieloma. Esta búsqueda fue actualizada y complementada con la búsqueda manual de resúmenes de las principales reuniones de las Sociedades como ASH (American Society of Hematology), ASCO (American Society of Clinical Oncology) y EHA (European Haematology Association). Además, comparamos nuestra lista con una lista de ECA de la Oxford Clinical Trial Service Unit.

Criterios de selección: 

Los ECA con un diseño paralelo que comparan el tratamiento precoz versus tardío de los pacientes con mieloma múltiple en estadio temprano se basó en el sistema de estadiaje Durie-Salmon (D-S). También se consideraron aquellos ensayos que no definían el mieloma en estadio temprano según el sistema de estadiaje D-S, pero que incluían pacientes según la incertidumbre clínica acerca de los beneficios de la intervención inmediata.

Obtención y análisis de los datos: 

El resumen de los datos se realizó para todos los estudios y según los criterios de calidad definidos. El primer revisor y el revisor de contacto de esta propuesta obtuvieron los datos de forma independiente. Los desacuerdos se resolvieron mediante consenso. Se utilizó el software Revman (ver 4.1) para combinar los resultados de todos los estudios y se expresó como un odds-ratio general o un odds-ratio de Peto, con intervalo de confianza del 95%.

Resultados principales

Se incluyeron tres ensayos con un total de 131 pacientes en cada uno de los grupos de tratamiento precoz y tardío. El mieloma múltiple temprano es el estadio I asintomático en estos ensayos. Todos los ensayos administraron el tratamiento estándar con melfalán pero no el trasplante de células madre. No se detectó heterogeneidad estadísticamente significativa entre los estudios. Los efectos beneficiosos del tratamiento precoz se manifestaron en el retraso de la progresión del mieloma (OR de Peto = 0,16; IC del 95%: 0,09; 0,29), y la reducción de la compresión vertebral (OR = 0,18; IC del 95%: 0,02; 1,59; NNT = 23; IC del 95%: un NNT de 11, a infinito, para un NND de 50). No se observaron efectos considerables sobre la mortalidad y la tasa de respuesta (OR de Peto = 1,11; IC del 95%: 0,67; 1,84 y OR = 0,63; IC del 95%: 0,33; 1,23, respectivamente). El tratamiento inicial puede aumentar el riesgo de leucemia aguda (OR de Peto = 3,20; IC del 95%: 0,55; 18,73; NND = 44; IC del 95%: un NNT de 63, a infinito, para un NND de 15).

Conclusiones de los autores

El tratamiento precoz del mieloma múltiple en estadio temprano inhibe la progresión de la enfermedad y puede reducir la compresión vertebral. Sin embargo, el tratamiento precoz puede aumentar el riesgo de la leucemia aguda. Sin embargo, los datos sobre la compresión vertebral y la transformación leucémica no pueden ser interpretables debido a los números muy pequeños. En función de la evidencia actual, la mortalidad y la tasa de respuesta no se ven significativamente afectadas por la introducción del tratamiento precoz en la progresión del mieloma. Sin embargo, es muy posible que la ausencia de efectos beneficiosos de la intervención precoz del mieloma sea un resultado falso negativo debido a la escasez de pruebas existentes. Además, se informaron escasos datos sobre la calidad de vida y toxicidad, lo que agrega dificultades adicionales relacionadas con las decisiones sobre el tratamiento del mieloma en estadio temprano.

Esta revisión debería citarse como:He Y, Wheatley K, Clark O, Glasmacher A, Ross H, Djulbegovic BLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Se incluyeron tres ensayos con un total de 131 pacientes en cada uno de los grupos de tratamiento precoz y tardío. El mieloma múltiple temprano es el estadio I asintomático en estos ensayos. Todos los ensayos administraron el tratamiento estándar con melfalán pero no el trasplante de células madre. No se detectó heterogeneidad estadísticamente significativa entre los estudios. Los efectos beneficiosos del tratamiento precoz se manifestaron en el retraso de la progresión del mieloma (OR de Peto = 0,16; IC del 95%: 0,09; 0,29), y la reducción de la compresión vertebral (OR = 0,18; IC del 95%: 0,02; 1,59; NNT = 23; IC del 95%: un NNT de 11, a infinito, para un NND de 50). No se observaron efectos considerables sobre la mortalidad y la tasa de respuesta (OR de Peto = 1,11; IC del 95%: 0,67; 1,84 y OR = 0,63; IC del 95%: 0,33; 1,23, respectivamente). El tratamiento inicial puede aumentar el riesgo de leucemia aguda (OR de Peto = 3,20; IC del 95%: 0,55; 18,73; NND = 44; IC del 95%: un NNT de 63, a infinito, para un NND de 15).

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