Estimulación de la médula espinal para pacientes con isquemia crítica crónica de las piernas que no se pueden operar de los vasos sanguíneos

La enfermedad arterial periférica es relativamente frecuente, sobre todo al final de la mediana edad. Las obstrucciones en las arterias de las piernas pueden reducir el flujo sanguíneo lo suficiente como para causar fatiga y dolor en los músculos al caminar (lo que se denomina claudicación intermitente). Esto puede llegar a ser grave y causar una isquemia crítica en las extremidades que puede provocar dolor en reposo, ulceración en las piernas y gangrena que requiera amputación. La cirugía puede mejorar el flujo sanguíneo, pero no es posible en todos los pacientes. Se pueden utilizar fármacos para aliviar el dolor, mejorar la circulación de las piernas y tratar las infecciones. Otra opción para los pacientes que no se pueden operar es la estimulación de la médula espinal (EME). Este tratamiento consiste en estimular los nervios de la columna vertebral para ayudar a reducir el dolor y aumentar la cicatrización de las úlceras mejorando la circulación sanguínea local en la pierna afectada. Los autores de la revisión incluyeron cinco ensayos clínicos aleatorizados y uno controlado con un total de casi 450 pacientes. En general, la calidad de los estudios fue buena. La amputación después de 12 meses se requirió con menos frecuencia cuando se añadió la EME a la atención estándar. Se produjo un alivio significativo del dolor con y sin EME, pero los pacientes del grupo de EME necesitaron menos analgésicos. En general, no hubo diferencias en las tasas de cicatrización de las úlceras entre los dos grupos de tratamiento. Las complicaciones del tratamiento con EME consistieron en problemas con la implantación inicial de los electrodos, en el 8% de los pacientes, y la necesidad de repetir la cirugía debido a fallos de los electrodos o del plomo en el 12% de los pacientes; las infecciones se produjeron con menor frecuencia (3%). En un estudio se calculó que los costes totales medios a los dos años fueron de 36 500 euros en el grupo de EME y 28 600 euros en el grupo de tratamiento conservador solamente.

Conclusiones de los autores: 

Hay evidencia que favorece a la EME sobre el tratamiento conservador estándar solo en la mejoría del rescate del miembro y en las situaciones clínicas en los pacientes con isquemia crítica crónica inoperable en las piernas. Los efectos beneficiosos de la EME se deben considerar frente a los posibles efectos perjudiciales de las complicaciones relativamente leves y los costes.

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Antecedentes: 

Los pacientes que presentan isquemia crítica crónica inoperable en las piernas se enfrentan a la amputación. La estimulación de la médula espinal (EME) se ha propuesto como un tratamiento útil, además del tratamiento conservador estándar.

Objetivos: 

Encontrar evidencia de una mejoría en el rescate del miembro, el alivio del dolor y la situación clínica con el uso de la EME en comparación con el tratamiento conservador solo.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización el coordinador de búsqueda de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en el Registro especializado (última búsqueda realizada en enero de 2013) y en CENTRAL (2012, número 12).

Criterios de selección: 

Estudios controlados que compararon el agregado de EME a cualquier forma de tratamiento conservador con tratamiento conservador solo en pacientes con isquemia crítica crónica inoperable en las piernas.

Obtención y análisis de los datos: 

Ambos autores, de forma independiente, evaluaron la calidad de los estudios y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis estudios con casi 450 pacientes. En general, la calidad de los estudios fue buena. Ningún estudio fue cegado debido al tipo de intervención.

El rescate del miembro después de 12 meses fue significativamente mayor en el grupo de EME (riesgo relativo [RR] 0,71; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,56 a 0,90; diferencia de riesgo [DR] -0,11; IC del 95%: -0,20 a -0,02). Se produjo un alivio significativo del dolor en ambos grupos de tratamiento, pero fue más destacado en el grupo de EME, en el que los pacientes necesitaron una cantidad significativamente menor de analgésicos. En el grupo de EME, un número significativamente mayor de pacientes alcanzó el estadio II de Fontaine en comparación con el grupo conservador (RR 4,9; IC del 95%: 2,0 a 11,9; DR 0,33; IC del 95%: 0,19 a 0,47). En general, no se observó un efecto significativamente diferente en la cicatrización de las úlceras con los dos tratamientos.

Las complicaciones del tratamiento con EME consistieron en problemas con el implante (9%; IC del 95%: 4% a 15%) y cambios en la estimulación que requerían una reintervención (15%; IC del 95%: 10% a 20%). Ocurrieron con menos frecuencia infecciones de la bolsa donde se inserta el plomo o el generador de pulsos (3%; IC del 95%: 0% a 6%). El riesgo general de complicaciones con el tratamiento adicional con EME fue del 17% (IC del 95%: 12 a 22%), lo que indica un número necesario para dañar de 6 (IC del 95%: 5 a 8).

Los costes totales promedio (un estudio) a los dos años fueron de 36 500 euros (grupo de EME) y 28 600 euros (grupo conservador). La diferencia (7900 euros) fue significativa (p < 0,009).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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