Craniectomía descompresiva frente a la hipertensión intracraneal resistente al tratamiento en la lesión cerebral traumática

¿Un procedimiento que incluye la extracción de una sección del cráneo mejora el resultado de los pacientes con lesiones cerebrales y con presión intracraneal elevada (presión excesiva dentro del cráneo), que no han respondido a los tratamientos farmacológicos convencionales?

Una lesión al cerebro puede causar la inflamación. En esos casos, la presión dentro del cráneo aumenta ya que el cerebro no tiene espacio para expandirse; esta presión excesiva (conocida como presión intracraneal) puede causar lesión adicional. La presión intracraneal alta (PIC) es la causa más frecuente de muerte y discapacidad en los pacientes con lesiones cerebrales. Si la PIC alta no puede controlarse mediante las maniobras generales o las medidas terapéuticas de primera línea, se inician los tratamientos de segunda línea. Una de dichas medidas de segunda línea es un procedimiento llamado craniectomía descompresiva (CD). La CD incluye la extracción de una sección del cráneo para que el cerebro tenga espacio para expandirse, y pueda disminuir la PIC. Sin embargo, existe la incertidumbre clínica con respecto al uso de la CD, y una falta de consenso con respecto al tratamiento óptimo de la lesión cerebral traumática.

Esta revisión analizó todos los ensayos de alta calidad que investigaban la efectividad de la CD en comparación con los tratamientos farmacológicos convencionales, en cuanto a la supervivencia y el resultado neurológico de los pacientes, mayores de 12 meses, con PIC elevada después de una lesión cerebral traumática (LCT).

Se identificó solamente un ensayo de alta calidad que incluyó a 27 pacientes pediátricos (menores de 18 años) con LCT, quienes recibieron CD o tratamiento convencional. Los resultados indican que el riesgo de muerte y discapacidad se redujo moderadamente cuando se usó la CD. No se hallaron ensayos que investigaran la efectividad en adultos.

Los autores de la revisión llegan a la conclusión de que no existen pruebas para apoyar el uso sistemático de la CD para mejorar la mortalidad y la calidad de vida en adultos con lesiones cerebrales y PIC elevada. Las pruebas de un ensayo indican que la CD puede mejorar la supervivencia y los resultados neurológicos en los pacientes pediátricos con PIC elevada, para quienes fracasaron otros tratamientos farmacológicos. Sin embargo, como este único ensayo incluyó sólo un número pequeño de pacientes, es necesario realizar estudios adicionales antes de aplicar la CD como un tratamiento sistemático.

Dos ensayos de CD están actualmente en curso; los resultados de dichos ensayos pueden permitir conclusiones adicionales con respecto a la efectividad del procedimiento en adultos y se incorporarán a la revisión cuando finalicen.

Conclusiones de los autores: 

No hay pruebas que apoyen el uso sistemático de CD secundaria para reducir el resultado no favorable en adultos con LCT grave y PIC alta que no responde al tratamiento. En la población pediátrica, la CD reduce el riesgo de muerte y el resultado no favorable. A pesar de los intervalos de confianza amplios para la muerte y el tamaño de la muestra pequeño del único estudio identificado, este tratamiento quizás se justifique en los pacientes menores de 18 años cuando el tratamiento farmacológico máximo no logra controlar la PIC. Hasta la fecha, no hay resultados de ensayos aleatorios que confirmen o refuten la efectividad de la CD en adultos. Sin embargo, los resultados de los ensayos no aleatorios y los ensayos controlados con controles históricos que incluyen adultos sugieren que la CD puede ser una opción útil cuando el tratamiento farmacológico máximo no logra controlar la PIC. Hay dos ensayos controlados aleatorios en curso de CD (Rescue ICP y DECRAN) que pueden permitir conclusiones adicionales sobre la eficacia de este procedimiento en adultos.

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Antecedentes: 

La presión intracraneal (PIC) alta es la causa más frecuente de muerte y discapacidad después de la lesión cerebral traumática grave (LCT). La PIC alta se trata con las maniobras generales (normotermia, sedación, etc.) y un conjunto de medidas terapéuticas de primera línea (hipocapnia moderada, manitol, etc.). Cuando estas medidas no logran controlar la PIC alta, se comienzan los tratamientos de segunda línea. Entre éstas, se utilizan tratamientos de segunda línea como los barbitúricos, la hiperventilación, la hipotermia moderada o la resección de una porción variable del hueso del cráneo (conocido como craniectomía descompresiva).

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la craniectomía descompresiva (CD) secundaria sobre el resultado y la calidad de vida en los pacientes con LCT grave, en quienes las medidas terapéuticas médicas convencionales no logran controlar la PIC elevada.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries Group's Trial Register), CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, Best Evidence, Clinical Practice Guidelines, PubMed, CINAHL, el National Research Register y Google Scholar. También se realizaron búsquedas manuales en las actas de congresos relevantes, y se estableció contacto con expertos en el tema y los autores de los estudios incluidos.

Criterios de selección: 

Los estudios aleatorios o cuasialeatorios que evaluaban pacientes de más de 12 meses de vida con LCT grave, que se sometieron a CD para controlar la PIC resistente a los tratamientos farmacológicos convencionales.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores examinaron, de forma independiente y exhaustiva, los resultados de la búsqueda electrónica de los informes de ensayos posiblemente pertinentes y de los datos recuperados. Un autor aplicó los criterios de selección, realizó la extracción de datos y evaluó la calidad metodológica. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Resultados principales: 

Se halló un ensayo con 27 participantes realizado en la población pediátrica (> 18 años). La CD se asoció con una proporción de riesgo (PR) de muerte de 0,54 (IC del 95%: 0,17 a 1,72), y PR de 0,54 de muerte, estado vegetativo o discapacidad grave de 6 a 12 meses después de la lesión (IC del 95%: 0,29 a 1,07).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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