Extirpación parcial del cráneo (craniectomía descompresiva) para disminuir la hipertensión resistente al tratamiento, en el cráneo y en el cerebro, después de un traumatismo craneoencefálico

Pregunta de la revisión

Esta revisión Cochrane investigó los efectos de un procedimiento quirúrgico, la craniectomía descompresiva (CD), sobre la supervivencia y los resultados neurológicos (funcionales) en pacientes que presentan traumatismo craneoencefálico (TCE) que no penetra el cráneo, y presión alta dentro del cráneo que no responde al tratamiento médico. En la CD se extirpa parte del cráneo para que el cerebro tenga espacio para expandirse y para que pueda disminuir la presión dentro del cráneo. Se comparó la CD con los tratamientos médicos convencionales en pacientes de más de 12 meses de vida.

Antecedentes

El cráneo es una «caja» ósea rígida que protege el cerebro. Por consiguiente, si una lesión da lugar a que el cerebro se inflame, este hecho resulta en un aumento de la presión dentro del cráneo. Este exceso de presión se conoce como hipertensión intracraneal, y es una causa frecuente de muerte y discapacidad en pacientes con lesión cerebral. Si la presión intracraneal (PIC) no puede ser controlada mediante el uso de medidas médicas estándar, entonces se puede intentar la CD. La CD es la extirpación quirúrgica de una porción del cráneo para aliviar la presión en el cerebro. Los médicos no están seguros de su efectividad, y no están de acuerdo en cuanto a su papel en el tratamiento de la TCE.

Fecha de la búsqueda

La evidencia está actualizada hasta diciembre 2019.

Características de los estudios

Se identificaron tres ensayos relevantes. Uno incluyó a 27 niños (menores de 18 años de edad); otro ensayo se realizó en múltiples sitios y reclutó a 155 adultos; y el tercero se realizó en 24 países y reclutó a 408 participantes (adolescentes y adultos). Cada uno comparó la CD más atención médica estándar con atención médica estándar sola.

En los ensayos, los resultados son más fiables cuando los pacientes y el personal médico no saben qué tratamiento recibe el paciente. Sin embargo, el tratamiento administrado fue evidente en estos ensayos, debido a que no es posible ocultar este tipo de cirugía. La confiabilidad de los resultados del ensayo en niños podría haber sido afectada debido a los métodos utilizados para decidir qué niños serían sometidos a la CD, y debido a que el ensayo se interrumpió precozmente. De manera similar, los resultados de otro ensayo podrían haber sido afectados debido al momento del tratamiento en que se realizó la CD y debido a los cambios en los métodos de medición de los resultados. El tercer ensayo cumplió con todos los criterios y fue bien realizado.

Fuentes de financiación de los estudios

Los financiadores de dos estudios incluyeron organismos nacionales de investigación y el tercer estudio (y el más pequeño) no informó de ninguna fuente de financiamiento específica.

Resultados clave

Mortalidad

Hay evidencia de calidad moderada de que la CD reduce ligeramente el riesgo de muerte a los seis meses en comparación con el tratamiento médico estándar (3 estudios), y evidencia de calidad alta de que reduce la muerte a los 12 meses (1 estudio).

Funcionalidad

Se analizó el resultado funcional de tres maneras, dividiéndolo en buena y mala recuperación, como sigue:

1. Buen resultado (incluida la discapacidad grave) versus muerte o estado vegetativo: a los seis meses no hubo un beneficio claro para la CD (2 estudios, evidencia de calidad baja), pero a los 12 meses hubo un beneficio claro de la CD (1 estudio, evidencia de calidad alta).

2. Buen resultado (incluida la discapacidad moderada) versus muerte, estado vegetativo o discapacidad grave: a los seis meses no hubo un beneficio claro para la CD (2 estudios), pero a los 12 meses hubo un beneficio claro de la CD (1 estudio).

3. Buen resultado (incluida la discapacidad leve) versus muerte, estado vegetativo, discapacidad grave o moderada: a los seis meses (3 estudios) y a los 12 meses (1 estudio) no hubo un beneficio claro para la CD.

PIC

La CD fue superior al tratamiento médico estándar para reducir la PIC alta en 48 horas (2 estudios, evidencia de calidad moderada).

Eventos adversos

Los eventos adversos afectaron a más pacientes sometidos a la CD, en comparación con los que recibieron tratamiento médico solo (evidencia de calidad baja). Estos eventos adversos incluyeron problemas que ocurren más tarde, cuando el fragmento del cráneo fue reemplazado quirúrgicamente.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia varía de alta a muy baja. Hubo complicaciones relacionadas con la evidencia para los resultados distintos de la mortalidad debido a las diferencias con respecto al momento de la realización de la CD, ya que los dos estudios más grandes utilizaron criterios diferentes para lo anterior. El estudio pequeño en niños produjo evidencia de calidad baja de que la CD tiene algunos beneficios; actualmente se está realizando un estudio más grande en niños, que mejorará la calidad de la evidencia una vez que se disponga de los resultados.

Conclusiones de los autores: 

La craniectomía descompresiva es prometedora en cuanto a la reducción de la mortalidad, pero los efectos del resultado neurológico a largo plazo siguen siendo controvertidos e implican un examen de las prioridades de los participantes y sus familias. La investigación futura debe centrarse en la identificación de las características clínicas y de neuroimagen para identificar a los pacientes que sobrevivirían con una calidad de vida aceptable; el mejor momento para realizar la CD; las técnicas quirúrgicas más apropiadas; y si algunos tratamientos sinérgicos utilizados con la CD podrían mejorar los resultados de los pacientes.

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Antecedentes: 

La hipertensión intracraneal es la causa más frecuente de muerte y discapacidad después de un traumatismo craneoencefálico (TCE) grave. Normalmente se trata con maniobras generales (normotermia, sedación, etc.) y un conjunto de medidas terapéuticas de primera línea (hipocapnia moderada, manitol, etc.). Cuando estas medidas fracasan, se inician terapias de segunda línea, que incluyen: barbitúricos, hiperventilación, hipotermia moderada o extirpación de una cantidad variable de hueso del cráneo (craniectomía descompresiva secundaria).

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la craniectomía descompresiva (CD) secundaria en los resultados de los pacientes con TCE grave en que las medidas terapéuticas médicas convencionales no lograron controlar la PIC elevada.

Métodos de búsqueda: 

La búsqueda más reciente se realizó el 8 de diciembre 2019. Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Lesiones, CENTRAL (Biblioteca Cochrane), Ovid MEDLINE(R), Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily y Ovid OLDMEDLINE(R), Embase Classic + Embase (OvidSP) y la ISI Web of Science (SCI-EXPANDED & CPCI-S). También se realizaron búsquedas en registros de ensayos y se estableció contacto con expertos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios aleatorizados que evaluaron a pacientes mayores de 12 meses de vida con TCE grave sometidos a CD para controlar la PIC y que no respondían a los tratamientos médicos convencionales o que recibieron atención estándar.

Obtención y análisis de los datos: 

Se seleccionaron los estudios potencialmente relevantes a partir de los resultados de la búsqueda y se obtuvieron los informes de los estudios. Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos de los estudios incluidos y evaluaron el riesgo de sesgo. Para el metanálisis se utilizó un modelo de efectos aleatorios. La calidad de la evidencia se calificó según los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres ensayos (590 participantes). Un ensayo de sitio único incluyó a 27 niños; otro ensayo multicéntrico (3 países) reclutó a 155 adultos, el tercer ensayo se realizó en 24 países y reclutó a 408 adolescentes y adultos. Cada estudio comparó la CD combinada con atención estándar (que podía incluir el coma inducido por barbitúricos o el enfriamiento del cerebro, o ambos). Todos los ensayos midieron los resultados hasta seis meses después de la lesión; uno también midió los resultados a los 12 y 24 meses (estos últimos datos aún no están publicados). Todos los ensayos estuvieron en riesgo alto de sesgo para el criterio del sesgo de realización, ya que ni los participantes ni el personal pudieron ser cegados a estas intervenciones. El ensayo pediátrico estuvo en riesgo alto de sesgo de selección y se interrumpió precozmente; otro ensayo estuvo en riesgo de sesgo debido a los criterios de inclusión atípicos y a un cambio en el resultado primario después de su inicio.

Mortalidad: los resultados agrupados de tres estudios proporcionaron evidencia de calidad moderada de que el riesgo de muerte a los seis meses se redujo ligeramente con la CD (RR 0,66; IC del 95%: 0,43 a 1,01; 3 estudios, 57 1 participantes; I2 = 38%; evidencia de calidad moderada), y un estudio también mostró una reducción clara del riesgo de muerte a los 12 meses (RR 0,59; IC del 95%: 0,45 a 0,76; 1 estudio, 373 participantes; evidencia de calidad alta).

Resultado neurológico: debido a que se conoce la controversia en torno a la dicotomía tradicional de la escala Glasgow Outcome Scale (GOS), se eligió presentar los resultados de tres maneras, con el fin de contextualizar los factores relevantes para la toma de decisiones clínicas/por parte de los pacientes.

En primer lugar, se presentan los resultados de la muerte en combinación con el estado vegetativo, versus otros resultados. Dos estudios informaron los resultados a los seis meses para 544 participantes. Uno de ellos empleó un umbral de PIC más bajo que los otros estudios y mostró un aumento en el riesgo de muerte/estado vegetativo para el grupo de CD. El otro estudio utilizó un umbral de PIC más convencional y los resultados favorecieron al grupo de CD (15,7% de reducción del riesgo absoluto [RRA]; IC del 95%: 6% a 25%). El número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso (NNTB) (es decir, para evitar la muerte o el estado vegetativo) fue de siete. El resultado agrupado para la CD en comparación con la atención estándar no mostró ningún beneficio claro para ninguno de los grupos (RR 0,99; IC del 95%: 0,46 a 2,13; 2 estudios, 544 participantes; I2= 86%; evidencia de calidad baja). Un estudio presentó datos para este resultado a los 12 meses, momento en el cual el riesgo de muerte o el estado vegetativo se redujo claramente mediante la CD en comparación con el tratamiento médico (RR 0,68; IC del 95%: 0,54 a 0,86; 1 estudio, 373 participantes; evidencia de calidad alta).

En segundo lugar, se examinó el riesgo de un «resultado desfavorable» evaluado en la escala dicotomizada no tradicional GOS-Extended (GOS-E), es decir, mediante el agrupamiento de la categoría «discapacidad grave superior» en el grupo de «buen resultado». Hubo datos disponibles para dos estudios (n = 571). El agrupamiento indicó poca diferencia entre la CD y la atención estándar con respecto al riesgo de un resultado desfavorable a los seis meses después de la lesión (RR 1,06; IC del 95%: 0,69 a 1,63; 544 participantes); la heterogeneidad fue alta, con un valor de I2 del 82%. Un ensayo informó de los datos a los 12 meses e indicó un beneficio claro de la CD (RR 0,81; IC del 95%: 0,69 a 0,95; 373 participantes).

En tercer lugar, se evaluó el riesgo de un «resultado desfavorable» mediante un corte de la GOS/GOS-E (tradicional) dicotomizada en resultados «favorables» versus «desfavorables». Hubo poca diferencia entre la CD y la atención estándar a los seis meses (RR 1,00; IC del 95%: 0,71 a 1,40; 3 estudios, 571 participantes; evidencia de calidad baja) y la heterogeneidad fue alta (2 = 78%). A los 12 meses un ensayo sugirió un hallazgo similar (RR 0,95; IC del 95%: 0,83 a 1,09; 1 estudio, 373 participantes; evidencia de calidad alta).

Con respecto a la reducción de la PIC, los resultados agrupados de dos estudios proporcionaron evidencia de calidad moderada de que la CD fue superior a la atención estándar para la reducción de la PIC dentro de las 48 horas (DM -4,66 mmHg, IC del 95%: -6,86 a -2,45; 2 estudios, 182 participantes; I2 = 0%). Los datos del tercer estudio fueron consistentes con los informados, pero no pudieron ser agrupados.

Los datos sobre los eventos adversos son difíciles de interpretar, ya que la mortalidad y las complicaciones son altas y puede ser difícil distinguir entre los eventos adversos relacionados con el tratamiento y la evolución natural de la enfermedad. En general, hubo evidencia de calidad baja de que los pacientes quirúrgicos presentaron un mayor riesgo de eventos adversos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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