Agentes inmunosupresores para el tratamiento de la nefropatía por IgA

La nefropatía por IgA es una enfermedad frecuente del riñón que a menudo causa una reducción en la función renal y al final puede dar lugar a insuficiencia renal en un tercio de los pacientes afectados. No se conoce la causa de la nefropatía por IgA, aunque la mayoría de los pacientes que presentan la enfermedad presentan anomalías en su sistema inmunológico. Se identificaron 32 estudios con 1781 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. Esta revisión encontró que si los pacientes con nefropatía por IgA reciben fármacos inmunosupresores, en particular esteroides, pueden tener menores probabilidades de desarrollar insuficiencia renal que requiera diálisis o trasplante. Hubo pocos estudios disponibles y actualmente los efectos perjudiciales del tratamiento no se comprenden bien. Actualmente se necesitan estudios controlados con placebo más grandes para tener seguridad acerca de los efectos beneficiosos y los riesgos de los esteroides sobre los resultados en la nefropatía por IgA y para identificar qué pacientes específicos podrían beneficiarse más con el tratamiento.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento óptimo de la NIgA todavía es incierto, aunque el tratamiento con corticosteroides puede reducir los riesgos de progresión a nefropatía y la necesidad de diálisis o trasplante. Las pruebas de los efectos del tratamiento con agentes inmunosupresores sobre la mortalidad, la infección y el cáncer generalmente son escasas o de baja calidad e insuficientes para guiar la práctica clínica. Los ECA disponibles son pocos, pequeños, presentan un alto riesgo de sesgo (en particular de informe selectivo) y en general no identifican sistemáticamente los efectos perjudiciales relacionados con el tratamiento. No fue posible realizar análisis de subgrupos para identificar las características específicas de los pacientes que podrían predecir mejor la respuesta al tratamiento. Actualmente se necesitan estudios controlados con placebo más grandes del tratamiento con corticosteroides o micofenolato mofetilo con poder estadístico suficiente para examinar las variables principales de evaluación relevantes para los pacientes, incluidos los eventos adversos, y que examinen la duración óptima del tratamiento en poblaciones con NIgA con diversos niveles de función renal.

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Antecedentes: 

La nefropatía por IgA (NIgA) es la glomerulonefritis más frecuente a nivel mundial y una causa de enfermedad renal terminal (ERT) en el 15% al 20% de los pacientes en el transcurso de diez años y en el 30% al 40% de los pacientes en el transcurso de 20 años desde la aparición de la enfermedad. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2003.

Objetivos: 

Determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la inmunosupresión para el tratamiento de la NIgA.

Estrategia de búsqueda (: 

Para la actualización de esta revisión, se realizaron búsquedas en el registro especializado hasta el 19 de febrero 2015, mediante el contacto con el coordinador de búsqueda de ensayos, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los ensayos controlados cuasialeatorios de tratamiento para la NIgA en adultos y niños que compararon agentes inmunosupresores con placebo, ningún tratamiento, u otros agentes inmunosupresores o no inmunosupresores.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios y extrajeron los datos de las características de la población, las intervenciones y los resultados incluida la mortalidad, la infección, la hospitalización, la ERT que requiere tratamiento de reemplazo renal (diálisis o trasplante renal), la duplicación de la creatinina sérica, la remisión de la proteinuria y la excreción de proteínas en la orina al final del tratamiento, la creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular.

Las estimaciones del efecto del tratamiento y los riesgos se resumieron mediante el metanálisis de efectos aleatorios. Los efectos del tratamiento se expresaron como riesgo relativo (RR) e intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) para los resultados dicotómicos, y como diferencia de medias ponderada (DM) e IC del 95% para los resultados continuos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 32 estudios con 1781 participantes. el riesgo de sesgo en los estudios incluidos fue generalmente alto: 22 estudios (69%) no describieron el método utilizado para generar la secuencia de asignación al azar; 24 (75%) no describieron los métodos utilizados para ocultar la asignación; el sesgo de realización no se informó o fue alto en 30 estudios (94%); el sesgo de detección fue incierto en 31 estudios (97%); el sesgo de deserción fue bajo en 14 estudios (44%), incierto en ocho (25%) y alto en 12 estudios (38%); el sesgo de informe fue bajo en 21 estudios (67%) y alto en diez estudios (31%); y cuatro estudios recibieron financiamiento de la industria o se interrumpieron de forma temprana (13%).

Los esteroides redujeron los riesgos de progresión a ERT (seis estudios, 341 participantes: RR 0,44; IC del 95%: 0,25 a 0,80) y la duplicación de la creatinina sérica (seis estudios, 341 participantes: RR 0,45; IC del 95%: 0,29 a 0,69), redujeron la excreción de proteínas en la orina (seis estudios, 263 participantes: DM -0,49 g/24 horas; IC del 95%: -0,72 a -0,25); y preservaron la tasa de filtración glomerular (cuatro estudios, 138 participantes: DM 17,87 ml/min/1,73 m2; IC del 95%: 4,93 a 30,82) en comparación con ningún tratamiento o placebo. La combinación de esteroides más inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA) redujo el riesgo de progresión a ERT (dos estudios, 160 participantes: RR 0,16; IC del 95%: 0,04 a 0,59) y redujo la excreción de proteínas en la orina (un estudio, 38 participantes: DM -0,20 g/24 horas; IC del 95%: -0,26 a -0,14) en comparación con los inhibidores del SRA o los esteroides solos. Los agentes citotóxicos (azatioprina) más los regímenes de esteroides más dipiridamol aumentaron la remisión de la proteinuria (un estudio, 78 participantes: RR 1,24; IC del 95%: 1,01 a 1,52) en comparación con los esteroides solos aunque tuvieron efectos inciertos sobre otros resultados.

El micofenolato mofetilo más inhibidores del SRA redujeron el riesgo de progresión a ERT (un estudio, 40 participantes: RR 0,22; IC del 95%: 0,05 a 0,90), mejoraron la remisión de la proteinuria (un estudio, 40 participantes: RR 2,67; IC del 95%: 1,32 a 5,39) y redujeron la excreción de proteínas en la orina (un estudio, 40 participantes: DM -1,26 g/24 horas; IC del 95%: -1,46 a -1,06). Los efectos de otros regímenes inmunosupresores (que incluyen ciclosporina, leflunomida) no fueron concluyentes, principalmente debido a los datos insuficientes de los estudios individuales. No fue posible realizar análisis de subgrupos para determinar el impacto de las características de los pacientes sobre la efectividad del tratamiento.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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