Tratamiento quirúrgico versus tratamiento médico con inhibidores de la ciclooxigenasa para el conducto arterioso permeable en neonatos prematuros

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La manera en la cual la sangre de un neonato circula cambia en el momento del nacimiento. Inicialmente, los neonatos prematuros presentan una abertura (un conducto arterioso permeable, CAP) entre un vaso sanguíneo grande que va a los pulmones y un vaso sanguíneo grande que lleva la sangre oxigenada al resto del cuerpo. El tratamiento sintomático inicial del CAP, cuando aparecen los primeros signos clínicos, ayuda a reducir la cantidad de tiempo de asistencia respiratoria que necesita un neonato (asistencia respiratoria mecánica) y la probabilidad de enfermedad pulmonar crónica e inflamación perjudicial de los intestinos (enterocolitis necrotizante). El tratamiento estándar incluye restricción de líquidos, diuréticos e inhibidores de la ciclooxigenasa como indometacina o ibuprofeno. El CAP se cierra quirúrgicamente si estos tratamientos médicos no funcionan. Sólo fue posible incluir un estudio controlado aleatorio en esta revisión (que incluyó 154 neonatos prematuros que necesitaron asistencia respiratoria). La indometacina y la cirugía tuvieron beneficios similares. No hubo diferencias en las muertes durante la estancia hospitalaria, la enfermedad pulmonar crónica, la enterocolitis necrotizante, la hemorragia cerebral u otra hemorragia. La cirugía fue más efectiva para el cierre del CAP (fue necesario tratar a tres neonatos para beneficiar a uno), pero se asoció con complicaciones (neumotórax y retinopatía del prematuro). El único estudio encontrado se realizó hace 20 años. La práctica clínica ha cambiado mucho y el cierre quirúrgico de un CAP es más seguro. Por lo tanto, es debatible si los resultados del estudio son aplicables en la actualidad. Una actualización de esta revisión en julio de 2007 no identificó estudios controlados aleatorios adicionales para su inclusión, pero tres estudios observacionales indicaron un aumento del riesgo para uno o más de los siguientes resultados asociados con la ligadura del CAP; enfermedad pulmonar crónica, retinopatía del prematuro y deficiencia neurosensorial.

Conclusiones de los autores: 

Los datos con respecto a beneficio/daño neto no son suficientes para establecer conclusiones sobre cuál es el tratamiento inicial preferido para el CAP sintomático en los neonatos prematuros, si la ligadura quirúrgica o el tratamiento médico con indometacina. Se debe señalar que tres estudios observacionales recientes indicaron un aumento del riesgo para uno o más de los siguientes resultados asociados con la ligadura del CAP; enfermedad pulmonar crónica, retinopatía del prematuro y deficiencia neurosensorial. Es posible que la duración del "tiempo de espera" y el transporte a otra institución con capacidad quirúrgica para realizar la ligadura del CAP pudieran afectar negativamente los resultados, así como la atención perioperatoria.

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Antecedentes: 

El conducto arterioso permeable (CAP) con derivación significativa de izquierda a derecha aumenta la morbilidad y la mortalidad en los neonatos prematuros. Es posible lograr el cierre temprano del conducto arterioso farmacológicamente mediante los inhibidores de la ciclooxigenasa, o mediante cirugía. La eficacia de ambas formas de tratamiento está bien establecida. Sin embargo, no se ha establecido cuál es el tratamiento inicial preferido de un CAP sintomático en un neonato prematuro, si la ligadura quirúrgica o el tratamiento con indometacina.

Objetivos: 

Comparar el efecto de la ligadura quirúrgica del CAP versus el tratamiento médico con inhibidores de la ciclooxigenasa (indometacina, ibuprofeno o ácido mefenámico), cada uno utilizado como tratamiento inicial, sobre la mortalidad neonatal en neonatos prematuros con CAP sintomático.

Estrategia de búsqueda (: 

Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología ( Cochrane Neonatal Review Group ). Lo anterior incluyó búsquedas en bases de datos electrónicas: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL, The Cochrane Library, número 2, 2007), MEDLINE (1966 - julio 2007), CINAHL (1982 - julio 2007), EMBASE (1980 - julio 2007); y búsquedas manuales de los resúmenes de los Pediatric Academic Societies annual meetings publicados en Pediatric Research (1990 - abril 2002) o en línea desde mayo 2002 hasta julio 2007. No se aplicó ninguna restricción en cuanto al idioma.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos 1) que utilicen la asignación aleatoria o cuasialeatoria de los pacientes, 2) en neonatos prematuros con < 37 semanas de edad gestacional o neonatos con bajo peso al nacer (< 2500 g) con CAP sintomático en el período neonatal (< 28 días) y 3) que comparen la ligadura quirúrgica con el tratamiento médico con inhibidores de la ciclooxigenasa, cada uno utilizado como tratamiento inicial para el cierre del CAP.

Obtención y análisis de los datos: 

Los revisores realizaron de forma independiente la evaluación de la calidad metodológica y la extracción de los datos para los ensayos incluidos. Se usó RevMan 4.1 para el análisis de los datos.

Resultados principales: 

Sólo se encontró un estudio elegible, el ensayo B del informe de Gersony 1983. No se identificaron estudios nuevos en la búsqueda de la literatura realizada en julio de 2007. El ensayo comparó el efecto de la ligadura quirúrgica del CAP versus el tratamiento médico con indometacina, cada uno utilizado como tratamiento primario. No se encontraron ensayos que compararan la cirugía con otros inhibidores de la ciclooxigenasa (ibuprofeno, ácido mefenámico). El ensayo B de Gersony 1983 reclutó 154 neonatos. El estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas entre el cierre quirúrgico y el tratamiento con indometacina en la mortalidad durante la estancia hospitalaria, la enfermedad pulmonar crónica, otra hemorragia, la enterocolitis necrotizante, la sepsis, el nivel de creatinina o la hemorragia intraventricular. Hubo un aumento estadísticamente significativo en la incidencia de neumotórax en el grupo quirúrgico (RR 2,68 [IC del 95%: 1,45; 4,93]; DR 0,25 [IC del 95%: 0,11; 0,38]; NND 4 [IC del 95%: 3; 9]) y la retinopatía del prematuro estadio III y IV (RR 3,80 [IC del 95%: 1,12; 12,93]; DR 0,11 [IC del 95%: 0,02; 0,20]; NND 9 [IC del 95%: 5; 50]) comparado con el grupo indometacina. Tal como se esperaba, hubo una disminución estadísticamente significativa en la tasa de fracaso del cierre ductal en el grupo quirúrgico, comparado con el grupo indometacina: (RR 0,04 [IC del 95%: 0,01; 0,27]; DR -0,32 [IC DEL 95%: -0,43; -0,21]; NNT 3 [IC del 95%: 2; 4]).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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