Preparados de valproato para el tratamiento del comportamiento agitado en pacientes con demencia

Antecedentes

El comportamiento agitado es muy frecuente en las últimas etapas de la demencia. Puede incluir conductas verbales como gritos, y conductas físicas como deambular o agresión física. Se ha demostrado que empeora el estrés que experimentan los cuidadores familiares, aumenta el riesgo de lesiones y aumenta la necesidad de que los pacientes con demencia se trasladen a la atención institucional.

Un tipo de medicamento que se ha utilizado para tratar el comportamiento agitado de los pacientes que padecen demencia es el valproato, que está disponible en varios preparados diferentes (ácido valproico, divalproex sódico, valproato sódico y valproato semisódico). Estos medicamentos no se recomiendan en las guías actuales (p.ej. las del National Institute for Health and Care Excellence), pero en ocasiones se les administran a los pacientes con demencia para tratar el comportamiento agitado.

Propósito de esta revisión

Se deseaba examinar la evidencia sobre la efectividad y la seguridad de la administración de preparados de valproato a pacientes con demencia para tratar la agitación.

Estudios incluidos en esta revisión

Se buscó en las bases de datos médicas hasta diciembre 2017 los estudios que compararon cualquier preparación de valproato con placebo (tableta simulada) para tratar el comportamiento agitado en pacientes a los que se les diagnosticó demencia.

Se incluyeron cinco estudios con 479 participantes que presentaban diversos tipos de demencia y comportamiento agitado. La mayoría de los estudios duraron seis semanas, aunque uno solo duró tres semanas. En general, los estudios se realizaron de manera adecuada, pero no siempre los métodos se informaron de manera completa y un estudio tuvo alto riesgo de sesgo debido al gran número de pacientes que abandonaron el grupo tratado con valproato.

Hallazgos clave

Los estudios midieron el comportamiento agitado con varias escalas y la fiabilidad de la evidencia de las diferentes escalas varió de moderada a muy baja. En general, no se encontró evidencia de que los preparados de valproato mejoraran el comportamiento, o específicamente, el comportamiento agitado. Se encontró que las preparaciones de valproato probablemente tuvieron poco o ningún efecto sobre la capacidad de los participantes para realizar las actividades diarias. No fue posible asegurar que tuvieran un efecto sobre la cognición (el pensamiento y el recuerdo) porque la fiabilidad de la evidencia fue muy baja.

Se encontró evidencia de baja fiabilidad en tres estudios de que los participantes que toman valproato pueden tener más probabilidades de experimentar efectos perjudiciales que los que toman placebo. No fue posible asegurar que hubiera diferencias en cuanto a los daños graves como las enfermedades graves o el ingreso hospitalario, pero los datos de dos estudios indicaron que éstos eventos podrían ser más frecuentes en los participantes que tomaron valproato. Algunos de los efectos secundarios asociados con el valproato fueron la somnolencia, la sensación de malestar, las náuseas, las deposiciones acuosas y las infecciones urinarias.

Conclusiones

Solo se identificaron cinco estudios relativamente pequeños para su inclusión en esta revisión. Variaron en cuanto a sus métodos, el tipo de medicamento y su dosis, la duración del tratamiento y las escalas utilizadas para hacer las mediciones. Lo anterior limitó la capacidad para agrupar los datos de todos los estudios. Sin embargo, se podría confiar moderadamente en la conclusión de que los preparados de valproato no mejoran el comportamiento agitado en la demencia. También se pueden asociar con efectos nocivos.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión actualizada corrobora los hallazgos anteriores de que las preparaciones de valproato probablemente no son efectivas para tratar la agitación en los pacientes con demencia, y que se asocian con una mayor tasa de efectos adversos y posiblemente de EAG. Sobre la base de esta evidencia, el tratamiento con valproato no se puede recomendar para el tratamiento de la agitación en la demencia. Tal vez no se justifique la realización de nuevos estudios de investigación, en particular a la luz del mayor riesgo de que se produzcan efectos adversos en este grupo de pacientes, a menudo frágiles. Los estudios de investigación se deberían centrar en cambio en intervenciones no farmacológicas efectivas para este grupo de pacientes o, en situaciones en las que se pueda necesitar medicación, y en estudios adicionales sobre cómo utilizar otros medicamentos de la forma más efectiva y segura posible.

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Antecedentes: 

Se ha informado de agitación en hasta el 90% de los pacientes con demencia. La agitación en los pacientes con demencia empeora la carga de los cuidadores, aumenta el riesgo de lesiones y aumenta la necesidad de internamiento. Los preparados de valproato se han utilizado para intentar controlar la agitación en la demencia, pero se ha cuestionado su seguridad y eficacia.

Objetivos: 

Determinar la eficacia y los efectos adversos de los preparados de valproato utilizados para tratar la agitación en los pacientes con demencia, incluido el impacto sobre los cuidadores.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en ALOIS, el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group), el 7 de diciembre 2017, mediante los términos: valproic OR valproate OR divalproex. ALOIS contiene registros de todas las bases de datos principales de atención sanitaria (The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, LILACS), así como de muchas bases de datos de ensayos y fuentes de literatura gris.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados controlados con placebo que evaluaron las preparaciones de valproato para la agitación en pacientes con demencia.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente examinaron los estudios recuperados en función de los criterios de inclusión y extrajeron los datos y evaluaron la calidad metodológica de los estudios incluidos. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener datos adicionales, incluidas las subescalas relevantes o para obtener otra información faltante. Los datos se agruparon en metanálisis cuando fue posible. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada en 2009. No se encontraron estudios nuevos para su inclusión.

Resultados principales: 

La revisión incluyó cinco estudios con 430 participantes. Los estudios variaron en cuanto a los preparados de valproato, las dosis medias (480 mg/día a 1000 mg/día), la duración del tratamiento (de tres a seis semanas) y las medidas de resultados utilizadas. En general, los estudios se realizaron de manera adecuada, aunque faltó alguna información metodológica y uno de ellos presentó alto riesgo de sesgo de desgaste.

La calidad de la evidencia relacionada con el resultado de eficacia primaria de agitación varió de moderada a muy baja. Se encontró evidencia de calidad moderada en dos estudios que midieron el comportamiento con la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (rango 0 a 108) y con el factor de agitación de la BPRS (rango 0 a 18). Se encontró que probablemente hubo poco o ningún efecto del tratamiento con valproato a las seis semanas (BPRS total: diferencia de medias [DM] 0,23; intervalo de confianza [IC] del 95%: -2,14 a 2,59; 202 participantes, dos estudios; factor de agitación de la BPRS: DM -0,67; IC del 95%: -1,49 a 0,15; 202 participantes; dos estudios). La evidencia de calidad muy baja de tres estudios que midieron la agitación con el Cohen-Mansfield Agitation Index (CMAI) fue consistente con la falta de efecto del tratamiento con valproato sobre la agitación. Hubo evidencia de calidad variable de otros resultados de comportamiento informados en estudios individuales, de que no había diferencias entre los grupos o que hubo un efecto beneficioso para el grupo placebo.

Tres estudios que midieron la función cognitiva utilizando el Mini-Mental State Examination (MMSE), encontraron poco o ningún efecto del valproato a las seis semanas, pero no hay certeza acerca de este resultado porque la calidad de la evidencia fue muy baja. Dos estudios que evaluaron la capacidad funcional mediante la Physical Self-Maintenance Scale (PSMS) (rango 6 a 30) encontraron que probablemente hubo una función ligeramente peor en el grupo tratado con valproato, que fue de importancia clínica poco clara (DM 1,19; IC del 95%: 0,40 a 1,98; 203 participantes, dos estudios; evidencia de calidad moderada).

El análisis de los efectos adversos y los eventos adversos graves (EAG) indicó una mayor incidencia en los participantes tratados con valproato. Un metanálisis de tres estudios mostró que puede haber habido una mayor tasa de efectos adversos entre los participantes tratados con valproato que entre los controles (odds ratio [OR] 2,02; IC del 95%: 1,30 a 3,14; 381 participantes, tres estudios, evidencia de calidad baja). El análisis agrupado del número de EAG de los dos estudios que informaron estos datos indicó que los participantes tratados con preparados de valproato tuvieron más probabilidades de experimentar EAG (OR 4,77; IC del 95%: 1,00 a 22,74; 228 participantes, dos estudios), pero la calidad muy baja de los datos dificultó establecer cualquier conclusión firme con respecto a los EAG. Los eventos adversos individuales que fueron más frecuentes en el grupo tratado con valproato incluyeron sedación, síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea) e infecciones urinarias.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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