Espectro del tratamiento inicial con antibióticos para los pacientes con cáncer con fiebre y recuentos de leucocitos bajos

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Antecedentes: Como resultado de la quimioterapia o el cáncer, los pacientes con cáncer desarrollan neutropenia, una disminución en el subconjunto de leucocitos responsables de la protección contra las bacterias. La neutropenia predispone a los pacientes a infecciones bacterianas graves. Los regímenes antibióticos estándar para los pacientes con cáncer con neutropenia y fiebre se dirigen a la mayoría de las bacterias que pueden causar infecciones. Sin embargo, un subconjunto de bacterias resistentes pertenecientes al grupo grampositivo (Staphylococcus aureus y Streptococci) sigue sin ser tratado, a menos que se agreguen al tratamiento antibióticos específicos.

Pregunta de la revisión: Se evaluó si el agregado de antibióticos específicos contra bacterias grampositivas antes de identificar la bacteria causal mejora la supervivencia y la curación en los pacientes con cáncer con fiebre y neutropenia.

Fechas de la búsqueda: Las pruebas están actualizadas hasta agosto de 2013.

Características de los estudios: Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon un régimen estándar de antibiótico con el mismo régimen con un antibiótico contra las bacterias grampositivas. Se incluyeron 13 ensayos controlados aleatorios con 2392 pacientes o episodios de infección. Los antibióticos se administraron a los pacientes con cáncer con neutropenia febril como tratamiento de primera línea (11 ensayos) o para la fiebre recurrente (dos ensayos).

Fuentes de financiación de los estudios: Ocho de los 13 ensayos recibieron financiación de la industria.

Resultados clave: La mortalidad no fue significativamente diferente entre los grupos de pacientes. El tratamiento con antibióticos se modificó con mayor frecuencia en los pacientes que no recibieron antibióticos específicos inicialmente contra las bacterias grampositivas, pero los fracasos generales del tratamiento no fueron significativamente diferentes. Se intentó examinar la duración de la fiebre y de la estancia hospitalaria, pero estos resultados no se informaron de manera consistente. El agregado de antibióticos específicos contra las bacterias grampositivas provocó más eventos adversos, sobre todo erupción cutánea. Se concluyó que el tratamiento con antibióticos contra las bacterias grampositivas resistentes puede esperar a la identificación de las bacterias y no se debe administrar de forma habitual antes de dicha identificación.

Calidad de la evidencia: En general, la calidad de las pruebas fue buena, ya que dependió de ensayos controlados aleatorios, la mayoría con bajo riesgo de sesgo. Una limitación de los resultados de mortalidad fue que la mortalidad por todas las causas no se informó y no se pudo obtener en seis de los 13 estudios. Los ensayos no examinaron circunstancias específicas que podrían obligar a administrar de manera empírica antibióticos contra las bacterias grampositivas y, por lo tanto, las pruebas son relevantes para los pacientes con cáncer con fiebre, sin presión arterial baja o con un foco de infección que podría ser causado por bacterias grampositivas.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas actuales indican que el agregado habitual empírico del tratamiento antiGP (es decir, los glucopéptidos) no mejora los resultados de los pacientes con cáncer y neutropenia febril.

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Antecedentes: 

El patrón de infecciones entre los pacientes con cáncer que presentan neutropenia ha cambiado en las últimas décadas hacia un predominio de infecciones por grampositivos. Algunas de estas bacterias grampositivas son cada vez más resistentes a los betalactámicos y requieren tratamiento antibiótico específico.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad del tratamiento antibiótico antigrampositivo (antiGP) empírico en pacientes con cáncer con neutropenia febril en cuanto a la mortalidad y el fracaso del tratamiento. Evaluar la tasa de desarrollo de resistencia, infecciones adicionales y eventos adversos asociados con el tratamiento adicional antiGP.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2013, número 7), MEDLINE (1966 hasta 2013), EMBASE (1982 hasta 2013), LILACS (1982 hasta 2013), actas de congresos y en las referencias de los estudios incluidos. Se estableció contacto con los primeros autores de todos los ensayos incluidos y potencialmente relevantes.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon un régimen antibiótico con el mismo régimen más el agregado de un antibiótico antiGP para el tratamiento de los pacientes con cáncer con neutropenia febril.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente evaluaron la elegibilidad de los ensayos y el riesgo de sesgo y extrajeron todos los datos. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para todas las comparaciones que mostraban heterogeneidad significativa (I2 > 50%). Siempre que fue posible, los resultados se extrajeron por intención de tratar y el análisis se basó en los pacientes.

Resultados principales: 

Se incluyeron 13 ensayos y 2392 pacientes o episodios. Los antibióticos antiGP empíricos se probaron al comienzo del tratamiento en 11 estudios y para la fiebre persistente en dos estudios. En nueve ensayos, el tratamiento antiGP fue un glucopéptido. En la comparación mortalidad general, se evaluaron siete estudios y no se observaron diferencias significativas entre los grupos de comparación (CR 0,82 [IC del 95%: 0,56 a 1,20]; 852 pacientes). Diez ensayos evaluaron el fracaso e incluyeron las modificaciones como fracasos, mientras que seis evaluaron el fracaso general sin considerar las modificaciones del tratamiento. El fracaso que consideró las modificaciones se redujo significativamente (CR 0,76 [IC del 95%: 0,68 a 0,85]; 1779 pacientes), mientras que el fracaso general se mantuvo igual (CR 1,00 [IC del 95%: 0,79 a 1,27]; 943 pacientes). El análisis de sensibilidad para la ocultación de la asignación y los datos de resultado incompletos no cambió los resultados. La mortalidad y el fracaso no variaron de forma significativa entre los pacientes con infecciones por grampositivos, pero el número de estudios en las comparaciones fue pequeño. No fue posible obtener datos con respecto a otros subgrupos de pacientes con probabilidades de beneficiarse a partir del tratamiento antiGP. Los glucopéptidos no aumentaron las tasas de sobreinfección micótica y se asociaron con una reducción de las sobreinfecciones por grampositivos documentadas. Los estudios no documentaron la colonización resistente.

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