Eficacia hipotensora de la monoterapia con diuréticos tiazídicos para la hipertensión primaria

Los diuréticos tiazídicos son una clase de fármacos que se recomiendan comúnmente como tratamiento de primera línea para la presión arterial elevada debido a que reducen significativamente la muerte, el accidente cerebrovascular y los ataques cardíacos. Esta clase incluye bendrofluazida, clortalidona, ciclopentiazida, hidroclorotiazida, indapamida y metolazona. El interrogante fue en qué medida esta clase de fármacos disminuye la presión arterial y si hay diferencias entre los fármacos individuales de esta clase. Se realizaron búsquedas en la literatura científica disponible para encontrar todos los ensayos que habían evaluado esta cuestión. Los datos incluidos en esta revisión fueron actualizados hasta febrero de 2014.

Se encontraron 60 ensayos que asignaron al azar a 11 282 participantes adultos, media de edad de 55 años, 53% hombres y 47% mujeres, con presión arterial por encima de 140/90 mmHg (presión arterial media 158/99 mmHg) para recibir uno de los seis diuréticos tiazídicos o placebo durante un periodo promedio de ocho semanas. La mayoría de los ensayos (82%) se publicaron antes del año 2000 y se halló que la mayoría presentaba un riesgo alto de sesgo en los datos de los efectos adversos. La comorbilidad no se informó en la mayoría de los ensayos. El efecto hipotensor fue moderado. Los diuréticos tiazídicos redujeron la presión arterial en 9 puntos en el número superior (denominado presión arterial sistólica) y 4 puntos en el número inferior (denominado presión arterial diastólica). Los diferentes fármacos tiazídicos presentan efectos similares para disminuir la presión arterial y las tiazidas reducen más la presión arterial sistólica que otras clases de fármacos antihipertensivos.

Esta revisión no pudo proporcionar un cálculo válido de los efectos perjudiciales a corto plazo de todos los diuréticos tiazídicos debido a que hubo un informe incompleto de los efectos metabólicos (potasio en suero, ácido úrico, creatinina, glucosa, colesterol total, colesterol de baja densidad y triglicéridos) y el número de participantes que abandonaron los ensayos debido a los efectos adversos del fármaco.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión sistemática indica que la hidroclorotiazida presenta un efecto hipotensor relacionado con la dosis. El efecto hipotensor medio sobre el rango de dosis de 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg y 50 mg/día es de 4/2 mmHg, 6/3 mmHg, 8/3 mmHg y 11/5 mmHg, respectivamente. Para otros fármacos tiazídicos, las dosis más bajas estudiadas disminuyeron la presión arterial al máximo y las dosis mayores no produjeron disminuciones adicionales. Debido al mayor efecto en la presión arterial sistólica que en la diastólica, las tiazidas disminuyeron la presión de pulso entre 4 mmHg y 6 mmHg. Dicha disminución excede la reducción media de la presión de pulso de 3 mmHg lograda con los inhibidores de la ECA, los BRA y los inhibidores de renina, y la reducción de la presión de pulso de 2 mmHg con los betabloqueantes no selectivos como se ha observado en otras revisiones Cochrane que compararon estas clases de fármacos antihipertensivos con placebo y utilizaron criterios de inclusión/exclusión similares.

Las tiazidas no aumentaron los retiros debido a los efectos adversos en estos ensayos a corto plazo aunque existe un riesgo alto de sesgo para dicho resultado. Las tiazidas redujeron el potasio, aumentaron el ácido úrico y aumentaron el colesterol total y los triglicéridos.

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Antecedentes: 

La hipertensión es un factor de riesgo cardiovascular modificable. Aunque está establecido que las tiazidas en dosis bajas reducen la mortalidad así como la morbilidad cardiovascular, el efecto relacionado con la dosis de las tiazidas en cuanto a la reducción de la presión arterial no ha sido sometido a una revisión sistemática rigurosa. Se desconoce si los fármacos individuales dentro de la clase de los diuréticos tiazídicos difieren en cuanto a sus efectos hipotensores y sus efectos adversos.

Objetivos: 

Determinar la disminución de la presión arterial sistólica y diastólica relacionada con la dosis por el uso de diuréticos tiazídicos versus control con placebos en el tratamiento de pacientes con hipertensión primaria. Los resultados secundarios incluyeron los eventos adversos relacionados con la dosis que resultan en el retiro de pacientes y los efectos bioquímicos adversos sobre el potasio sérico, el ácido úrico, la creatinina, la glucosa y el perfil lipídico.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2014, número 1), Ovid MEDLINE (1946 hasta febrero 2014), Ovid EMBASE (1974 hasta febrero 2014) y en ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) doble ciego que comparaban la monoterapia con diuréticos tiazídicos en dosis fija con placebo durante un periodo de 3 a 12 semanas en el tratamiento de pacientes adultos con hipertensión primaria.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, examinaron los artículos evaluaron la elegibilidad de los ensayos, extrajeron los datos y determinaron el riesgo de sesgo. Se combinaron los datos de las variables continuas mediante el uso de la diferencia de medias (DM) y para los resultados dicotómicos se calculó el cociente de riesgos (CR) relativos con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron 60 ensayos aleatorios doble ciego que evaluaban la eficacia hipotensora mínima relacionada con la dosis de seis diuréticos tiazídicos diferentes en 11 282 participantes tratados durante un periodo medio de ocho semanas. La media de edad de los participantes fue de 55 años y la presión arterial inicial fue de 158/99 mmHg. Se dispuso de datos suficientes sobre la eficacia hipotensora para la hidroclorotiazida, la clortalidona y la indapamida. Se consideró que 54 ensayos incluidos (90%) presentaron un riesgo incierto o alto de sesgo, lo cual repercutió en la confianza en los resultados para algunos de los criterios de valoración.

En 33 ensayos con una presión arterial inicial de 155/100 mmHg, la hidroclorotiazida disminuyó la presión arterial basado en la dosis, y se observó que, en comparación con placebo, las dosis de 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg y 50 mg/día disminuyeron la presión arterial en 4 mmHg (IC del 95%: 2 a 6; pruebas de calidad moderada)/2 mmHg (IC del 95%: 1 a 4; pruebas de calidad moderada), 6 mmHg (IC del 95%: 5 a 7; pruebas de alta calidad)/3 mmHg (IC del 95%: 3 a 4; pruebas de alta calidad), 8 mmHg (IC del 95%: 7 a 9; pruebas de alta calidad)/3 mmHg (IC del 95%: 3 a 4; pruebas de alta calidad) y 11 mmHg (IC del 95%: 6 a 15; pruebas de baja calidad)/5 mmHg (IC del 95%: 3 a 7; pruebas de baja calidad), respectivamente.

La comparación directa de las dosis no mostró pruebas de la dependencia de la dosis para la disminución de la presión arterial para ninguna de las otras tiazidas sobre las cuales hubo datos disponibles de ECA: bendrofluazida, clortalidona, ciclopentiazida, metolazona o indapamida.

En siete ensayos con una presión arterial inicial de 163/88 mmHg, la clortalidona en dosis de 12,5 mg a 75 mg/día redujo la presión arterial promedio en 12,0 mmHg en comparación con placebo (IC del 95%: 10 a 14, pruebas de baja calidad)/4 mmHg (IC del 95%: 3 a 5; pruebas de baja calidad).

En diez ensayos con una presión arterial inicial de 161/98 mmHg, la indapamida en dosis de 1,0 mg a 5,0 mg/día redujo la presión arterial en comparación con placebo en 9 mmHg (IC del 95%: 7 a 10; pruebas de baja calidad)/4 (IC del 95%: 3 a 5; pruebas de baja calidad).

Se consideró que el efecto hipotensor máximo de las diferentes tiazidas fue similar. En términos generales, las tiazidas redujeron la presión arterial promedio en comparación con placebo en 9 mmHg (IC del 95%: 9 a 10; pruebas de alta calidad)/4 mmHg (IC del 95%: 3 a 4; pruebas de alta calidad).

Las tiazidas como clase presentan un mayor efecto sobre la presión arterial sistólica que sobre la diastólica, por lo tanto, las tiazidas disminuyen la presión de pulso en 4 mmHg a 6 mmHg, una cantidad que es mayor que los 3 mmHg observados con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) y los inhibidores de renina y los 2 mmHg observados con los betabloqueantes no selectivos. Lo anterior se basa en una comparación indirecta informal de los resultados observados en otras revisiones Cochrane sobre los inhibidores de la ECA, los BRA y los inhibidores de renina en comparación con placebo, que utilizaron criterios de inclusión/exclusión similares a la presente revisión.

Las tiazidas redujeron el potasio, aumentaron el ácido úrico y aumentaron el colesterol total y los triglicéridos. Estos efectos se relacionaron con la dosis y los menores se observaron para la hidroclorotiazida. La clortalidona aumentó la glucosa en suero aunque las pruebas sobre otras tiazidas fueron poco claras. Existe un riesgo alto de sesgo en los datos metabólicos. Esta revisión no proporciona una buena evaluación de los efectos adversos de estos fármacos debido a que hubo un riesgo alto de sesgo en el informe de los retiros debido a los efectos adversos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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