Revascularización transmiocárdica con láser versus tratamiento médico para la angina refractaria

Revascularización transmiocárdica con láser versus tratamiento médico para la angina refractaria

La efectividad y seguridad de una cirugía con un dispositivo láser directamente en la superficie del corazón en los pacientes que sufren angina y que fueron excluidos de otros procedimientos de revascularización

Los pacientes con dolor torácico prolongado o recurrente debido a cardiopatía tienen diferentes opciones de tratamiento, como los fármacos, las intervenciones con catéteres, o la cirugía de las arterias coronarias. A pesar de la utilización óptima de tales tratamientos, un número cada vez mayor de pacientes progresa a la enfermedad avanzada, lo que los hace menos receptivos al tratamiento médico, sufren de síntomas más graves, muy limitada capacidad para el ejercicio y pobre calidad de vida. La revascularización transmiocárdica con láser (RTML) es una intervención quirúrgica concebida para restablecer el flujo sanguíneo en algunas áreas del corazón mediante un dispositivo láser directamente en la superficie del corazón, de ese modo alivia la angina y mejoran los síntomas.

Se han realizado varios estudios para determinar la eficacia y la seguridad de esta intervención, pero tenían defectos metodológicos importantes y ninguno de ellos cumplió todos los criterios de calidad establecidos. En general, el 43,8% de los pacientes del grupo tratado con láser informaron mejoría significativa de su dolor en el pecho, comparado con el 14,8% del grupo con fármacos. Sin embargo, la evaluación del dolor en el pecho se realizó sin cegamiento (los pacientes y los médicos conocían la intervención), lo que pudo sesgar los resultados. Por otro lado, el riesgo de morir al año fue similar en los grupos, pero en el grupo con láser hay un riesgo mayor de mortalidad inicial después de la intervención.

Basado en la revisión de todos los estudios disponibles no se pudo concluir que los beneficios clínicos de la RTML superan los riesgos potenciales. Se sugiere que la aplicación de la RTML en la práctica clínica debe ser restringida a la investigación o a situaciones especiales.

Conclusiones de los autores: 

No hay pruebas suficientes para llegar a la conclusión de que los beneficios clínicos de la RTML superan los riesgos potenciales. El procedimiento se asocia con una significativa mortalidad temprana.

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Antecedentes: 

La angina crónica y las formas avanzadas de la enfermedad coronaria son cada vez más frecuentes. A pesar de que los tratamientos de revascularización disponibles son más eficaces, un subgrupo de pacientes presenta angina refractaria. Se ha propuesto la revascularización transmiocárdica con láser (RTML) para mejorar la situación clínica de estos pacientes.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de la RTML versus el tratamiento médico óptimo en los pacientes con angina refractaria para disminuir la gravedad de la angina y mejorar la supervivencia y la función del corazón.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library, (Número 2, 2007), MEDLINE (enero de 2006 a junio de 2007), EMBASE (2004 a junio de 2007) y se buscaron ensayos en curso en las bases de datos metaRegister of Controlled Trials database (mRCT) y ClinicalTrials.gov No se aplicó ninguna restricción en cuanto al idioma. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los informes pertinentes.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron los estudios si cumplían los siguientes criterios: ensayos controlados aleatorios de RTML, por toracotomía, en pacientes con angina grado III-IV que fueron excluidos de otros procedimientos de revascularización. De un total de 181 referencias, se seleccionaron 20 artículos, que informaban datos de siete estudios.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores extrajeron los datos de los documentos seleccionados; . Los revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los datos y los extrajeron. Los estudios seleccionados presentan defectos metodológicos. Ninguno de ellos cumplió todos los criterios de calidad.

Resultados principales: 

Se incluyeron siete estudios (1 137 participantes de los que 559 se asignaron al azar a la RTML). En términos generales, el 43,8% de los pacientes del grupo con tratamiento disminuyó dos grados la angina en comparación con 14,8% del grupo control, el odds ratio (OR) de 4,63 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 3,43 a 6,25) y la heterogeneidad fueron estadísticamente significativos. La mortalidad según el análisis de intención de tratar (intention-to-treat analysis) a los 30 días (4,0% en el grupo con RTML y 3,5% en el grupo control) y al año (12,2% en el grupo con RTML y 11,9% en el grupo control) fue similar en ambos grupos. La mortalidad a los 30 días de tratado fue un 6,8% en el grupo con RTML y un 0,8% en el grupo control, la diferencia fue estadísticamente significativa. El OR agrupado fue de 3,76 (IC del 95%: 1,63 a 8,66), debido a una mayor mortalidad en los pacientes que cruzaron (crossover) del tratamiento estándar a la RTML.

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