Revascularización transmiocárdica con láser comparada con tratamiento médico para la angina refractaria

Esta revisión examina la efectividad y la seguridad de una intervención quirúrgica que utiliza un dispositivo láser directamente en la superficie del corazón en pacientes que presentan angina de pecho y en los que no son adecuadas otras intervenciones. Ésta es una versión actualizada de la revisión original publicada en 2009.

Los pacientes con dolor torácico prolongado o recurrente debido a cardiopatía tienen diferentes opciones de tratamiento, como los fármacos, las intervenciones con catéteres, o la cirugía de las arterias coronarias. A pesar del uso óptimo de dichos tratamientos, un número cada vez mayor de pacientes progresa a la enfermedad avanzada, lo que los hace menos receptivos al tratamiento médico, presentan síntomas más graves, una muy limitada capacidad de ejercicio y calidad de vida deficiente. La revascularización transmiocárdica con láser (RTML) es una intervención quirúrgica concebida para restablecer el flujo sanguíneo en algunas áreas del corazón con el uso de un dispositivo láser directamente en la superficie del corazón, con lo que se alivia la angina y mejoran los síntomas.

Se han realizado varios estudios para determinar la eficacia y la seguridad de esta intervención, pero la mayoría tuvo limitaciones metodológicas importantes y un alto riesgo de sesgo de realización en relación con resultados subjetivos como el dolor anginoso. En general, el 43,8% de los pacientes del grupo tratado con láser informaron mejoría significativa del dolor en el pecho, en comparación con el 14,8% del grupo con fármacos. Sin embargo, la evaluación del dolor en el pecho se realizó de forma no cegada (los pacientes y los médicos estaban al tanto de la intervención), lo que pudo sesgar los resultados. Por otro lado, el riesgo de morir al año fue similar en los grupos, pero en el grupo con láser hubo un riesgo mayor de mortalidad temprana después de la intervención.

En esta revisión actualizada se concluye que no hay evidencia de efectos clínicos beneficiosos después de la RTML, pero los datos sobre la seguridad indican que el procedimiento puede tener riesgos inaceptables. La intervención se ha vuelto obsoleta y no se espera que nuevos estudios de investigación en este campo cambien esta conclusión.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión muestra que los riesgos asociados con la RTML superan los posibles efectos clínicos beneficiosos. Los resultados subjetivos están sujetos a un alto riesgo de sesgo y no se encontraron diferencias en cuanto a la supervivencia, pero un aumento significativo de la mortalidad posoperatoria y otros resultados de seguridad indican que el procedimiento puede tener riesgos inaceptables.

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Antecedentes: 

Ésta es una actualización de una revisión publicada previamente en 2009. La angina crónica y las formas avanzadas de la enfermedad coronaria son cada vez más frecuentes. A pesar de la mejoría en la eficacia de los tratamientos de revascularización disponibles, un subgrupo de pacientes todavía presenta angina refractaria. La revascularización transmiocárdica con láser (RTML) se ha propuesto para mejorar la situación clínica de estos pacientes.

Objetivos: 

Evaluar los efectos (efectos beneficiosos y perjudiciales) de la RTML versus tratamiento médico óptimo en pacientes con angina refractaria que no son candidatos a la angioplastia coronaria percutánea o al injerto de bypass coronario, para aliviar la gravedad de la angina, reducir la mortalidad y mejorar la fracción de eyección.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en los siguientes recursos hasta junio de 2014: el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, la base de datos del metaRegistro de Ensayos Controlados (metaRegister of Controlled Trials), ClinicalTrials.gov y el Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la OMS. No se aplicaron restricciones de idioma. También se verificaron las listas de referencias de artículos relevantes.

Criterios de selección: 

Los estudios se seleccionaron si cumplían los siguientes criterios: ensayos controlados aleatorizados (ECA) de RTML, por toracotomía, en pacientes con angina de pecho de grado III-IV de la Canadian Cardiovascular Society o de la New York Heart Association que se excluyeron de otros procedimientos de revascularización.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores, de forma independiente, extrajeron los datos de cada ensayo sobre la población y las intervenciones comparadas y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios, mediante la evaluación de la generación de la secuencia aleatoria, la ocultación de la asignación, el cegamiento (de los participantes, el personal y los evaluadores de resultados), los datos incompletos de resultados, el informe selectivo de los resultados y otras posibles fuentes de sesgo.

Resultados principales: 

De un total de 502 referencias, se recuperaron 47 documentos para una evaluación más detallada. Se seleccionaron 20 documentos que informaron datos de siete estudios con 1137 participantes, de los cuales 559 se asignaron al azar a RTML. Los participantes y los profesionales sanitarios no se cegaron, lo que indica un alto riesgo de sesgo de realización. En general, el 43,8% de los participantes del grupo de tratamiento disminuyó la angina dos clases, en comparación con el 14,8% del grupo control: odds ratio (OR) 4,63; intervalo de confianza (IC) del 95%: 3,43 a 6,25), y hubo heterogeneidad. La mortalidad según el análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) a los 30 días (4,0% en el grupo con RTML y 3,5% en el grupo control) y al año (12,2% en el grupo con RTML y 11,9% en el grupo control) fue similar en ambos grupos. Sin embargo, la mortalidad a los 30 días, según el tratamiento, fue del 6,8% en el grupo de RTML y del 0,8% en el grupo control (el OR combinado fue 3,76; IC del 95%: 1,63 a 8,66), debido principalmente a una mayor mortalidad en los participantes que pasaron del tratamiento estándar a RTML. La evaluación de los resultados subjetivos, como la mejoría de la angina, se vio afectada por un alto riesgo de sesgo, lo que puede explicar las diferencias encontradas. Otros eventos adversos como el infarto de miocardio, las arritmias o la insuficiencia cardíaca, no se consideraron en esta revisión, ya que no fueron resultados predefinidos en el diseño de los ensayos y muestran una alta inconsistencia entre los estudios. No se han publicado nuevos ensayos sobre la revascularización transmiocárdica con láser en los últimos diez años y es muy poco probable que se realicen nuevos estudios de investigación en este campo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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