Tratamiento médico pre y posoperatorio en la cirugía para la endometriosis

Pregunta de la revisión

¿Cuáles son los efectos de los tratamientos médicos de supresión hormonal administrados antes o después (o ambos) del tratamiento quirúrgico de la endometriosis, en comparación con la cirugía sola o el tratamiento médico antes o después (o ambos) de la cirugía?

Antecedentes

En la endometriosis, tejido similar al revestimiento del útero comienza a crecer en otros lugares, como los ovarios y las trompas de Falopio. Afecta a entre el 10% y el 15% de las mujeres en edad reproductiva y puede causar dolor en la parte baja del estómago (dolor pélvico) o en la espalda (que suele empeorar durante los períodos de la mujer), relaciones sexuales dolorosas y dificultad para quedar embarazada.

El tratamiento para reducir los niveles de hormonas reproductivas (llamado tratamiento médico de supresión hormonal) es habitual para reducir el tamaño del tejido endometrial, junto con la cirugía para extraerlo. El tratamiento médico puede reducir el dolor o su reaparición, reducir la recurrencia de la enfermedad (la posibilidad de que vuelva) y mejorar la tasa de embarazo. Los posibles efectos beneficiosos de los medicamentos pueden depender de si se administran antes o después de la cirugía para la endometriosis, pero la evidencia no es clara.

Características de los estudios

Se encontraron 25 ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que las personas se colocan al azar en uno de dos o más grupos de tratamiento) con 3378 mujeres que se sometieron a cirugía con o sin tratamiento médico. Se utilizó el término "cirugía sola" para hacer referencia a un placebo o a ningún tratamiento médico. La evidencia está actualizada hasta noviembre de 2019.

Resultados clave

El tratamiento médico mostró efectos variables sobre el dolor, la reaparición del dolor o la enfermedad y la tasa de embarazo, cuando se utilizó antes o después de la cirugía para la endometriosis. Sin embargo, en los desenlaces recurrencia de la enfermedad y embarazo, puede ser más efectivo después de la cirugía versus la cirugía sola, en comparación con otras comparaciones revisadas.

Tratamiento médico antes de la cirugía comparado con placebo o ningún tratamiento médico

Evidencia muy débil indica que si la recurrencia del dolor pélvico a los 12 meses o menos es del 24% entre las mujeres que se someten a una cirugía sola, la probabilidad con el tratamiento médico antes de la cirugía estaría entre el 17% y el 40%.

Evidencia muy débil indica que si la recurrencia de la enfermedad a los 12 meses o menos es del 45% entre las mujeres que se someten a una cirugía sola, la probabilidad con el tratamiento médico antes de la cirugía estaría entre el 39% y el 65%.

Evidencia muy débil indica que si la tasa de embarazo es del 58% entre las mujeres que se someten a una cirugía sola, la probabilidad con el tratamiento médico antes de la cirugía estaría entre el 53% y el 79%.

Tratamiento médico después de la cirugía comparado con placebo o ningún tratamiento médico

Evidencia débil indica que si la recurrencia del dolor a los 12 meses o menos es del 26% entre las mujeres que se someten a una cirugía sola, la probabilidad con el tratamiento médico después de la cirugía estaría entre el 13% y el 24%.

Evidencia débil indica que si la recurrencia de la enfermedad a los 12 meses o menos es del 17% entre las mujeres que se someten a una cirugía sola, la probabilidad con el tratamiento médico después de la cirugía estaría entre el 3% y el 9%.

Evidencia muy débil indica que si la recurrencia de la enfermedad a los 12 meses o menos (se utilizó una clasificación diferente) es del 45% entre las mujeres que se someten a una cirugía sola, la probabilidad con el tratamiento médico después de la cirugía estaría entre el 30% y el 52%.

Evidencia de calidad moderada indica que si la tasa de embarazo es del 34% entre las mujeres que se someten a una cirugía sola, la probabilidad con el tratamiento médico después de la cirugía estaría entre el 35% y el 48%.

Tratamiento médico antes de la cirugía comparado con tratamiento médico después de la cirugía

Evidencia débil indica que si la recurrencia del dolor pélvico a los 12 meses o menos es del 20% entre las mujeres que reciben tratamiento médico después de la cirugía, la probabilidad con el tratamiento médico antes de la cirugía estaría entre el 19% y el 41%.

Evidencia muy débil indica que si la recurrencia de la enfermedad a los 12 meses o menos es del 40% entre las mujeres que reciben tratamiento médico después de la cirugía, la probabilidad con el tratamiento médico antes de la cirugía estaría entre el 39% y el 66%.

Evidencia muy débil indica que si la tasa de embarazo es del 60% entre las mujeres que reciben tratamiento médico después de la cirugía, la probabilidad con el tratamiento médico antes de la cirugía estaría entre el 54% y el 78%.

Calidad de la evidencia

La evidencia fue de calidad muy baja a moderada.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados indican que los datos sobre la eficacia del tratamiento médico para la endometriosis no son concluyentes, con respecto al momento del tratamiento de supresión hormonal en relación con la cirugía para la endometriosis. En las diferentes comparaciones del momento del tratamiento de supresión hormonal, las mujeres que reciben tratamiento médico posquirúrgico en comparación con ningún tratamiento médico o placebo pueden experimentar efectos beneficiosos en términos de recurrencia del dolor, recurrencia de la enfermedad y embarazo. No hay evidencia suficiente sobre el tratamiento de supresión hormonal en otros puntos temporales en relación con la cirugía para las mujeres con endometriosis.

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Antecedentes: 

La endometriosis es un trastorno ginecológico frecuente que afecta a entre el 10% y el 15% de las mujeres en edad reproductiva y puede causar dispareunia, dismenorrea e infertilidad. Una estrategia de tratamiento es combinar la cirugía y el tratamiento médico para reducir la recurrencia de la endometriosis. Aunque la combinación de la cirugía y el tratamiento médico parece ser beneficiosa, hay falta de claridad sobre el momento adecuado en el que se debe utilizar el tratamiento médico en relación con la cirugía, es decir, antes, después o antes y después de la cirugía, para maximizar la respuesta al tratamiento.

Objetivos: 

Determinar la efectividad de los tratamientos médicos para la supresión hormonal antes o después de la cirugía para la endometriosis para mejorar los síntomas dolorosos, reducir la recurrencia de la enfermedad y aumentar las tasas de embarazo.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group [CGFG]), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL y en dos registros de ensayos en noviembre de 2019; además, se verificaron las referencias y se estableció contacto con los autores de los estudios y expertos en el ámbito para identificar más estudios.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon los tratamientos médicos para la supresión hormonal antes, después o antes y después de la cirugía terapéutica para la endometriosis.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Cuando fue posible, se combinaron los datos mediante la razón de riesgos (RR), la diferencia de medias estandarizada o la diferencia de medias (DM) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Los desenlaces primarios fueron: síntomas dolorosos de endometriosis medidos con una escala analógica visual (EAV) de dolor, otras escalas validadas o resultados dicotómicos; y recurrencia de la enfermedad según las puntuaciones EEC (Endoscopic Endometriosis Classification), rAFS (American Fertility Society revisada) o rASRM (American Society for Reproductive Medicine revisada) en la laparoscopia de revisión.

Resultados principales: 

Se incluyeron 25 ensayos con 3378 mujeres con endometriosis. Se utilizó el término "cirugía sola" para hacer referencia a un placebo o a ningún tratamiento médico.

Tratamiento médico prequirúrgico comparado con placebo o ningún tratamiento médico

En comparación con la cirugía sola, no se sabe con certeza si la supresión hormonal médica prequirúrgica reduce la recurrencia del dolor a los 12 meses o menos (dicotómico) (RR 1,10; IC del 95%: 0,72 a 1,66; un ECA, n = 262; evidencia de calidad muy baja) o si reduce la recurrencia de la enfermedad a los 12 meses - total (puntuación AFS) (DM -9,6; IC del 95%: -11,42 a -7,78; un ECA, n = 80; evidencia de calidad muy baja).

No se sabe con certeza si la supresión hormonal médica prequirúrgica disminuye la recurrencia de la enfermedad a los 12 meses o menos (estadio EEC) en comparación con la cirugía sola (RR 1,11; IC del 95%: 0,86 a 1,43; un ECA, n = 262; evidencia de calidad muy baja). No se sabe con certeza si la supresión hormonal médica prequirúrgica mejora las tasas de embarazo en comparación con la cirugía sola (RR 1,18; IC del 95%: 0,97 a 1,45; un ECA, n = 262; evidencia de calidad muy baja). Ningún ensayo informó sobre el dolor pélvico a los 12 meses o menos (continuo), ni sobre la recurrencia de la enfermedad a los 12 meses o menos.

Tratamiento médico posquirúrgico comparado con placebo o con ningún tratamiento médico

No existe certeza acerca de la mejoría observada en el dolor pélvico a los 12 meses o menos (continuo) entre la supresión hormonal médica posquirúrgica y la cirugía sola (DME -0,79; IC del 95%: -1,02 a -0,56; tres ECA, n = 340; I2 = 91%; evidencia de calidad muy baja).

En comparación con la cirugía sola, la recurrencia del dolor a los 12 meses o menos se podría reducir con el tratamiento médico posquirúrgico (RR 0,70; IC del 95%: 0,52 a 0,94; cinco ECA, n = 657; I2 = 0%; evidencia de calidad baja).

No existe certeza acerca de si la supresión hormonal médica posquirúrgica mejora la recurrencia de la enfermedad a los 12 meses - total (puntuación AFS) en comparación con la cirugía sola (DM -2,29; IC del 95%: -4,01 a -0,57; un ECA, n = 51; evidencia de calidad muy baja).

La recurrencia de la enfermedad a los 12 meses o menos se puede reducir con la supresión hormonal médica posquirúrgica en comparación con la cirugía sola (RR 0,30; IC del 95%: 0,17 a 0,54; cuatro ECA, n = 433; I2 = 58%; evidencia de calidad baja).

No existe certeza acerca de si la supresión hormonal médica posquirúrgica mejora la recurrencia de la enfermedad a los 12 meses o menos (estadio EEC) (RR 0,88; IC del 95%: 0,67 a 1,15; un ECA, n = 285; evidencia de calidad muy baja).

Es probable que la tasa de embarazo aumente con la supresión hormonal médica posquirúrgica en comparación con la cirugía sola (RR 1,19; IC del 95%: 1,02 a 1,38; 11 ECA, n = 955; I2 = 27%; evidencia de calidad moderada).

Tratamiento médico pre y posquirúrgico comparado con cirugía sola o cirugía y placebo

No se identificaron ensayos en la búsqueda relacionada con esta comparación.

Tratamiento médico prequirúrgico comparado con tratamiento médico posquirúrgico

No se sabe con certeza cuál es la diferencia en la recurrencia del dolor a los 12 meses o menos (dicotómico) entre el tratamiento médico de supresión hormonal posquirúrgico y prequirúrgico (RR 1,40; IC del 95%: 0,95 a 2,07; dos ECA, n = 326; I2 = 2%; evidencia de calidad baja).

No se sabe con certeza si la diferencia en la recurrencia de la enfermedad a los 12 meses o menos (estadio EEC) entre el tratamiento médico de supresión hormonal posquirúrgico y prequirúrgico (RR 1,26; IC del 95%: 0,97 a 1,65; un ECA, n = 273; evidencia de calidad muy baja).

No se sabe con certeza la diferencia en la tasa de embarazo entre el tratamiento médico de supresión hormonal posquirúrgico y prequirúrgico (RR 1,08; IC del 95%: 0,90 a 1,30; un ECA, n = 273; evidencia de calidad muy baja).

Ningún ensayo informó sobre el dolor pélvico a los 12 meses o menos (continuo), la recurrencia de la enfermedad a los 12 meses - total (puntuación AFS) o la recurrencia de la enfermedad a los 12 meses o menos (dicotómico).

Tratamiento médico posquirúrgico comparado con tratamiento médico pre y posquirúrgico

No se identificaron ensayos en la búsqueda relacionada con esta comparación.

Revisión de los efectos adversos graves de los tratamientos médicos

No hubo evidencia suficiente para establecer conclusiones sobre los efectos adversos graves, ya que ningún estudio informó datos adecuados para el análisis.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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