La mejor posición para los recién nacidos que necesitan ventilación asistida

Pregunta de la revisión: En el caso de los recién nacidos que necesitan ventilación asistida, ¿el cambio de la posición del cuerpo del recién nacido puede mejorar la respiración u otros resultados clínicos, incluida la supervivencia?

Antecedentes: Los recién nacidos ingresados en una unidad de cuidados intensivos a menudo necesitan ayuda para respirar (ventilación mecánica). Este apoyo se proporciona generalmente mediante un dispositivo colocado dentro de la nariz o la boca del recién nacido (que a veces llega hasta la tráquea), a través del cual se envían diferentes presiones y concentraciones de oxígeno.

La práctica habitual consiste en colocar al recién nacido en posición supina (cara arriba) durante la ventilación. Sin embargo, no se conoce con certeza si otras posiciones, por ejemplo, "boca abajo" (posición prona), podrían ser más ventajosas para la respiración u otras actividades, incluida la supervivencia. Ésta es una actualización de una revisión publicada anteriormente.

Fecha de la búsqueda: Esta evidencia está actualizada hasta agosto 2016.

Características de los estudios: En esta revisión se incluyeron 19 ensayos con 516 participantes. Las comparaciones incluyeron posición supina versus posición prona y diferentes posiciones laterales (derecha, izquierda, alternas o un cuarto para la posición prona). El resultado que más se informó en estos estudios fue el cambio en la oxigenación.

Resultados clave: No se encontró evidencia clara de que las posiciones corporales particulares de los recién nacidos que necesitan ventilación asistida sean efectivas para producir una mejora relevante y sostenida. Sin embargo, si se coloca a los recién nacidos que reciben ventilación asistida en posición boca abajo (prona) durante un corto período de tiempo, se mejoran ligeramente los niveles de oxígeno en la sangre (evidencia de calidad moderada), y estos recién nacidos sufren menos episodios de oxigenación deficiente (evidencia de calidad baja).

Los investigadores no describieron efectos adversos para las posiciones comparadas, aunque los estudios no duraron lo suficiente como para que los investigadores detectaran todos los efectos posibles. Además, a la mayoría de los recién nacidos que participaron en los estudios se les colocó en posiciones alternas. Por esta razón, no es posible atribuir los efectos adversos a mediano o largo plazo a una posición determinada.

Calidad de la evidencia: La confianza en las conclusiones de la revisión depende de las características de los estudios incluidos, como el riesgo de sesgo (limitaciones del diseño), la consistencia (heterogeneidad entre los estudios), la precisión (intervalo de confianza pequeño) y la direccionalidad (el mismo efecto), y requiere que todos los estudios incluidos se publiquen independientemente de sus resultados.

La calidad de la evidencia de estos resultados permite tener una confianza muy baja a moderada en las conclusiones.

Conclusiones de los autores: 

Esta actualización de la última revisión en 2013 apoya las conclusiones anteriores. La evidencia de calidad baja a moderada favorece la posición prona para una oxigenación ligeramente mejor en los recién nacidos sometidos a ventilación mecánica. Sin embargo, no se encontró evidencia respecto a si posiciones corporales especiales son efectivas para producir mejoras sostenidas y clínicamente relevantes durante la ventilación mecánica del recién nacido.


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Antecedentes: 

En pacientes de diversas edades sometidos a ventilación mecánica (VM), se ha observado que las posiciones distintas de la posición supina estándar, como la posición prona, pueden mejorar los parámetros respiratorios. Los efectos beneficiosos de estas posiciones no se han definido claramente para los recién nacidos gravemente enfermos que reciben VM.

Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2005 y actualizada por última vez en 2013.

Objetivos: 

Objetivo primario

Evaluar los efectos de las diferentes posiciones de los recién nacidos que reciben VM (supina vs. prona, decúbito lateral o un cuarto para prona) para mejorar los resultados respiratorios a corto plazo.

Objetivo secundario

Evaluar los efectos de diferentes posturas de los recién nacidos con VM sobre la mortalidad, los resultados neuromotores y del desarrollo a largo plazo y otras complicaciones del prematuro.

Métodos de búsqueda: 

Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group) para el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2016, Número 8); MEDLINE vía PubMed (de 1966 hasta el 22 de agosto 2016); Embase (de 1980 hasta el 22 de agosto 2016); y en Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL; de 1982 hasta el 22 de agosto 2016). También se buscaron ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados en las bases de datos de ensayos clínicos, en las actas de congresos y en las listas de referencias de los artículos recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos clínicos aleatorizados o cuasialeatorizados que compararon diferentes posiciones en recién nacidos que reciben ventilación mecánica.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión no cegados de forma independiente evaluaron los ensayos para su inclusión en la revisión y extrajeron los datos de los estudios. Se utilizaron procedimientos metodológicos estándar, tal como se esperaba de la Colaboración Cochrane, y la calidad de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE. Si el metanálisis no era apropiado debido a la considerable heterogeneidad clínica entre los ensayos, los resultados de la revisión se presentaron en formato narrativo.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron 19 ensayos con 516 participantes. Siete de los estudios incluidos (n = 222) no se habían evaluado en la revisión anterior. Los investigadores compararon varias posiciones: prona versus supina, alterna prona versus supina, prono versus lateral derecha, lateral derecha versus supina, lateral izquierda versus supina, alterna lateral versus supina, lateral derecha versus lateral izquierda, cuarto de vuelta de prona versus supina, cuarto de vuelta de prona versus prona y pulmón bueno dependiente versus pulmón bueno superior.

Aparte de dos estudios que compararon la posición alterna lateral versus la posición supina, uno que comparó la posición alterna lateral derecha versus la posición supina y dos que compararon la posición alterna prona o prona versus la posición supina, todos los estudios incluidos tuvieron un diseño cruzado (cross-over). En cinco estudios, a los recién nacidos se les ventiló con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés); en los otros estudios, los recién nacidos recibieron tratamiento con ventilación convencional (VC).

El riesgo de sesgo no difirió de manera significativa en las diferentes comparaciones y resultados. Esta actualización detecta un grado de inconsistencia de moderado a alto, similar al de las versiones anteriores. Sin embargo, para los resultados analizados, la dirección del efecto fue la misma en todos los estudios. Por lo tanto, se considera que esta inconsistencia tuvo poco efecto en las conclusiones del metanálisis. Al comparar la posición prona versus la supina, se observó un aumento de la tensión arterial de oxígeno (PO2) en la posición prona (diferencia de medias [DM] 5,49 mmHg; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,92 a 8,05 mmHg; tres ensayos; 116 participantes; I2= 0). Cuando se midió el porcentaje de saturación de oxígeno de la hemoglobina con la oximetría de pulso (SpO2), la mejora en la posición prona fue de entre el 1,13% y el 3,24% (efecto típico basado en nueve ensayos con 154 participantes; I2= 89%). El subgrupo ventilado con CPAP (tres ensayos; 59 participantes) mostró una tendencia a una mejora en la SpO2 en la posición prona en comparación con la posición supina, aunque la diferencia de medias (1,91%) no fue significativa (IC del 95%: -1,14 a 4,97) y la heterogeneidad fue extrema (I2= 95%).

Los análisis de sensibilidad limitados a los estudios con bajo riesgo de sesgo de selección mostraron resultados homogéneos y verificaron un efecto pequeño pero significativo (DMP 0,64; IC del 95%: 0,26 a 1,02; cuatro ensayos; 92 participantes; I2= 0).

También se observó una ligera mejora en el número de episodios de desaturación; no fue posible establecer si este efecto se mantuvo una vez que se interrumpió la intervención. Los investigadores examinaron con suficiente detalle los pocos efectos adversos de las intervenciones. Dos estudios analizaron cultivos traqueales de los recién nacidos después de cinco días en VM, e informaron una menor colonización bacteriana en la posición lateral alterna que en la postura supina. No es posible excluir otros efectos (positivos o negativos) debido al número relativamente pequeño de recién nacidos estudiados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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