Fármacos que suprimen o modifican el sistema inmunológico para la dermatomiositis y la polimiositis

La dermatomiositis y la polimiositis son enfermedades musculares inflamatorias crónicas, que causan debilidad muscular y discapacidad. Por alguna razón, el sistema inmunológico del cuerpo se vuelve en contra de sus propios músculos en una respuesta autoinmune. Los corticosteroides son el tratamiento principal pero, debido a los efectos secundarios, es necesario un tratamiento adicional con fármacos que supriman el sistema inmunológico (inmunosupresores) o lo modifiquen (terapias inmunomoduladoras) para mejorar los resultados de los pacientes. Para esta revisión, una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2005, se encontraron diez ensayos aleatorizados disponibles, con 258 participantes.

Entre los seis estudios que comparaban el inmunosupresor con el placebo, un estudio, que investigaba la inmunoglobulina intravenosa (IgIV), mostró una mejora estadísticamente significativa en las puntuaciones de la fuerza muscular en el grupo de la IgIV a lo largo de tres meses. Otro estudio que investigó el etanercept mostró alguna evidencia de un tiempo medio más largo para la recaída en el grupo de etanercept, un resultado secundario en esta revisión, pero ninguna mejora en otros resultados evaluados. Los otros cuatro ensayos aleatorizados controlados con placebo evaluaron el recambio plasmático y la leucaféresis, el eculizumab, el infliximab o la azatioprina en comparación con el placebo y todos dieron resultados negativos.

Tres de los cuatro estudios en los que se compararon dos regímenes inmunosupresores (azatioprina con metotrexato, ciclosporina con metotrexato y metotrexato intramuscular con metotrexato oral más azatioprina) no mostraron ninguna diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la eficacia entre los regímenes de tratamiento. El cuarto estudio comparó la dexametasona oral en pulsos con la prednisolona oral diaria y descubrió que el régimen de dexametasona tenía un tiempo medio más corto para la recaída, pero menos efectos secundarios.

La mayoría de los estudios fueron pequeños (el más grande tuvo 62 participantes) y muchos de los informes contenían información insuficiente para evaluar el riesgo de sesgo. Los inmunosupresores se asociaron con efectos secundarios significativos. El escaso número de ECA sobre inmunosupresores y tratamientos inmunomoduladores es inadecuado para decidir si estos agentes son beneficiosos en la dermatomiositis y polimiositis. Dos pequeños ensayos, uno de la IgIV en la dermatomiositis, el otro del etanercept en la dermatomiositis sugirieron que son beneficiosos. Se necesitan más ECA.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión sistemática destaca la ausencia de ECA de alta calidad que evalúen la eficacia y la toxicidad de los inmunosupresores en la miositis inflamatoria.

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Antecedentes: 

Las miopatías inflamatorias idiopáticas son enfermedades crónicas con una importante mortalidad y morbilidad. Aunque las terapias inmunosupresoras e inmunomoduladoras se utilizan con frecuencia, el régimen terapéutico óptimo sigue sin estar claro. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2005.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los inmunosupresores y los tratamientos inmunomoduladores para la dermatomiositis y la polimiositis.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (Cochrane Neuromuscular Disease Group) (agosto de 2011), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (Número 3, 2011), en MEDLINE (enero de 1966 a agosto de 2011), en EMBASE (enero de 1980 a agosto de 2011) y en clinicaltrials.gov (agosto de 2011). Se verificaron las bibliografías de los ensayos identificados y se estableció comunicación por escrito con los expertos en la enfermedad.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados que incluían a participantes con dermatomiositis y polimiositis probables o definitivas según los criterios de Bohan y Peter, o definitivas, probables o leves/tempranas según los criterios de Dalakas. En los participantes sin la clásica erupción de dermatomiositis, la miositis del cuerpo de inclusión debería haber sido excluida por la biopsia muscular. Se consideró cualquier tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador. Los dos resultados primarios fueron el cambio en una escala de función o discapacidad medida como la proporción de participantes que mejoraron un grado, dos grados, etc., predefinida en base a las escalas utilizadas en los estudios después de al menos seis meses, y una mejora del 15% o más en la fuerza muscular en comparación con el inicio después de al menos seis meses. Otros resultados fueron: la definición de mejora del International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS), el número de recaídas y el tiempo transcurrido hasta la recaída, la remisión y el tiempo transcurrido hasta la remisión, la dosis acumulada de corticoesteroides y los efectos adversos graves.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los artículos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Recopilaron datos de eventos adversos de los estudios incluidos.

Resultados principales: 

Los autores de la revisión identificaron 14 ECA relevantes. Se excluyeron cuatro ensayos.

Los 10 estudios incluidos, cuatro de los cuales se han añadido en esta actualización, incluyeron un total de 258 participantes. Seis estudios compararon un inmunosupresor o inmunomodulador con un control de placebo, y cuatro estudios compararon dos regímenes inmunosupresores entre sí. La mayoría de los estudios fueron pequeños (el más grande tuvo 62 participantes) y muchos de los informes contenían información insuficiente para evaluar el riesgo de sesgo.

Entre los seis estudios que comparaban el inmunosupresor con el placebo, un estudio, que investigaba la inmunoglobulina intravenosa (IgIV), mostró una mejora estadísticamente significativa en las puntuaciones de la fuerza muscular en el grupo de la IgIV a lo largo de tres meses. Otro estudio que investigó el etanercept mostró alguna evidencia de un tiempo medio más largo para la recaída en el grupo de etanercept, un resultado secundario en esta revisión, pero ninguna mejora en otros resultados evaluados. Los otros cuatro ensayos aleatorizados controlados con placebo evaluaron el recambio plasmático y la leucaféresis, el eculizumab, el infliximab o la azatioprina en comparación con el placebo y todos dieron resultados negativos.

Tres de los cuatro estudios en los que se compararon dos regímenes inmunosupresores (azatioprina con metotrexato, ciclosporina con metotrexato y metotrexato intramuscular con metotrexato oral más azatioprina) no mostraron ninguna diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la eficacia entre los regímenes de tratamiento. El cuarto estudio comparó la dexametasona oral en pulsos con la prednisolona oral diaria y descubrió que el régimen de dexametasona tenía un tiempo medio más corto para la recaída, pero menos efectos secundarios.

Los inmunosupresores se asociaron con efectos secundarios significativos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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