Drenaje de líquido cefalorraquídeo para la cirugía de aneurisma de aorta torácica y toracoabdominal

Un aneurisma es un abultamiento local de un vaso sanguíneo que conlleva un riesgo de ruptura. La cirugía de un aneurisma aórtico requiere el pinzamiento de la aorta, la arteria más grande del cuerpo. Esto reduce el suministro de sangre y oxígeno a la médula espinal (isquemia) y los daños en los tejidos pueden provocar la parálisis parcial o incompleta de los miembros inferiores (paresia) y la paraplejía (parálisis de las piernas y la parte inferior del cuerpo). Estos déficits son frecuentemente irreversibles. La presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) aumenta durante el pinzamiento, lo que disminuye aún más la presión de perfusión de la médula espinal. A medida que se interrumpe el suministro de sangre a la médula espinal, aumenta la probabilidad de paraplejia. Se utilizan diversos tratamientos para reducir el insulto isquémico a la médula espinal, entre ellos, derivaciones sanguíneas temporales (como la derivación auriculofemoral distal y la reconexión de los vasos intercostales y lumbares), intervenciones farmacéuticas (para proteger el corazón y los vasos sanguíneos cerebrales), enfriamiento epidural y drenaje del LCR. El drenaje del LCR de la región lumbar puede disminuir la presión del LCR, mejorar el flujo sanguíneo a la médula espinal y reducir el riesgo de lesiones isquémicas de la médula espinal.

La evidencia disponible no establece plenamente el drenaje del LCR como método de protección. Los revisores realizaron una búsqueda exhaustiva de la bibliografía médica e identificaron tres ensayos aleatorizados que incluían un total de 287 participantes operados por aneurismas aórticos toracoabdominales de alto riesgo. En todos los estudios se utilizó el drenaje del LCR además de otras medidas de protección de la médula espinal. En el primer ensayo de 98 pacientes, los déficits neurológicos en las extremidades inferiores se produjeron en aproximadamente un tercio de los pacientes con o sin drenaje. El déficit se observó dentro de las 24 horas de la operación en 21 (68%), y de tres a 22 días en 10 (32%). En el segundo ensayo con 33 pacientes se informó de que una combinación de drenaje de LCR y papaverina en la región de la médula espinal (intratecal) reducía la tasa de déficit neurológico postoperatorio en comparación con los controles. En el tercer ensayo, en el que participaron 145 pacientes, el drenaje se inició durante la operación y continuó durante 48 horas después de la cirugía. La paraplejía o paraparesia se produjo menos con el drenaje del LCR (2,7% de los pacientes con drenaje frente al 12,2% en el grupo de control).

Conclusiones de los autores: 

Los datos que apoyan el rol del drenaje de LCR en la prevención de las lesiones neurológicas en la cirugía de aneurisma torácico y toracoabdominal son limitados. Se indican estudios adicionales clínicos y experimentales.

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Antecedentes: 

Durante la cirugía de aneurisma aórtico, el pinzamiento puede inducir una irrigación sanguínea inadecuada a la médula espinal y provocar déficit neurológico. El drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) quizás aumente la presión de perfusión de la médula espinal y en consecuencia, reduzca el riesgo de lesión isquémica de la médula espinal.

Objetivos: 

Determinar el efecto del drenaje de LCR sobre el riesgo de desarrollar una lesión de la médula espinal durante la cirugía de aneurisma aórtico torácico y toracoabdominal.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización el Coordinador de Búsqueda de Ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en el Registro Especializado (última búsqueda el 31 de mayo de 2012) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (2012, Número 5) de publicaciones que describen ensayos controlados aleatorizados de drenaje de líquido cefalorraquídeo para la cirugía de aneurisma de aorta torácica y toracoabdominal. Se verificaron las listas de referencias de los artículos relevantes.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados sobre drenaje de LCR durante cirugía de aneurisma aórtico torácico y toracoabdominal.

Obtención y análisis de los datos: 

Ambos autores evaluaron la calidad de los ensayos de forma independiente. SNK extrajo los datos y GS los verificó.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres ensayos, con 287 participantes sometidos a cirugía de aneurisma aórtico torácico y toracoabdominal tipo I o II.

En el primer ensayo de 98 participantes, se produjeron déficits neurológicos en las extremidades inferiores en 14 (30%) del grupo de drenaje de LCR y 17 (33%) controles. El déficit se observó dentro de las 24 horas de la operación en 21 (68%), y de tres a 22 días en 10 (32%) participantes. El drenaje de LCR no tuvo un beneficio significativo en la prevención de la lesión isquémica en la médula espinal.

El segundo ensayo, con 33 participantes, utilizó una combinación de CSFD y papaverina intratecal. Mostró una reducción estadísticamente significativa en la tasa de déficit neurológico postoperatorio (p = 0,039), en comparación con los controles. El análisis se realizó después de haber ingresado al ensayo sólo un tercio del tamaño calculado de la muestra.

En el tercer ensayo la reparación de la TAAA se realizó en 145 participantes. El drenaje de LCR se inició durante la cirugía y continuó durante las 48 horas posteriores. La paraplejía o paraparesia se produjo en 9 de los 74 participantes (12,2%) del grupo de control frente a 2 de los 82 participantes (2,7%) que recibieron el drenaje de LCR (P = 0,03). En general, el drenaje de LCR produjo una reducción de 80% en el riesgo relativo de déficit postoperatorio. El meta-análisis mostró un odds ratio (OR) de 0,48 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,25 a 0,92). Para los ensayos de sólo el drenaje de LCR, el OR fue de 0,57 (IC del 95%: 0,28 a 1,17) y para el análisis por intención de tratar en los estudios de sólo el drenaje de LCR, el OR se mantuvo sin cambios.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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