Omalizumab para el asma crónica en adultos y niños

Pregunta de la revisión

Se examinaron las pruebas sobre el efecto del omalizumab en pacientes con asma en comparación con placebo. La revisión se centró en si el omalizumab es un tratamiento beneficioso pero seguro para los adultos y los niños con asma.

Antecedentes

El asma es una enfermedad respiratoria que afecta a millones de personas en todo el mundo. Se cree que la alergia puede ser una parte importante de la enfermedad para muchos pacientes con asma. El omalizumab es un fármaco que se dirige a una proteína, denominada IgE, y la elimina de la circulación libre en el cuerpo. La IgE está involucrada centralmente en la alergia. El omalizumab es un fármaco costoso que generalmente se administra mediante inyección debajo de la piel cada dos a cuatro semanas. Está autorizado para el uso en pacientes con asma que no presentan un control adecuado con el tratamiento estándar y que requieren ciclos frecuentes o el uso continuo de comprimidos de esteroides orales. Se realizaron búsquedas de las pruebas sobre si la administración de omalizumab es mejor o peor que el placebo.

Características de los estudios

Se incluyeron en esta revisión 25 estudios que involucraban a 6382 personas. Estos estudios tuvieron una duración de entre ocho y 60 semanas. Todas las personas incluidas en los estudios tenían asma, de diferente gravedad. Se incluyeron tanto hombres como mujeres, y algunos de los estudios incluyeron a niños y jóvenes.

Todos los estudios compararon omalizumab versus placebo. De acuerdo con la práctica médica actual, la mayoría de los estudios (21 de 25) utilizaron omalizumab administrado mediante inyección bajo la piel. Algunos de los estudios anteriores usaron omalizumab inyectado en vena o administrado mediante inhalación. Las pruebas presentadas aquí son actuales hasta junio de 2013. La mayoría de los estudios fueron patrocinados por la industria farmacéutica.

Resultados clave

Se encontró que los pacientes que recibieron omalizumab presentaron menor probabilidad de tener exacerbaciones del asma. Por ejemplo, en promedio, 26 de 100 pacientes que recibieron placebo (durante un periodo de 16 a 60 semanas) tuvieron una exacerbación en comparación con un promedio de 16 de 100 pacientes que recibieron omalizumab.

Los pacientes que recibieron omalizumab también presentaron mayor probabilidad de poder reducir las dosis de corticoides inhalados. Por ejemplo, en promedio, 21 de 100 pacientes con asma moderada o grave que estaban recibiendo placebo pudieron interrumpir completamente el tratamiento con corticoides inhalados (durante un periodo de 28 a 32 semanas) en comparación con un promedio de 40 de 100 que recibieron omalizumab.

Los pacientes que recibieron omalizumab también experimentaron mejorías en los síntomas del asma y en la calidad de vida relacionada con la salud.

Los pacientes que recibieron omalizumab no presentaron mayor ni menor probabilidad de efectos secundarios no deseados en general. Sin embargo, los pacientes que recibieron omalizumab presentaron mayor probabilidad de tener reacciones en la piel en el sitio de inyección.

Quizás, lamentablemente, muchos de los ensayos de esta revisión incluyeron a participantes con asma moderada, y este fármaco no está autorizado para este grupo. La mayoría de los ensayos deben centrarse en si este fármaco es eficaz para las personas con el asma más grave; las pruebas sobre la eficacia en este grupo son deficientes, a pesar de las guías actuales.

Calidad de la evidencia

Las pruebas presentadas en esta revisión en general son de calidad moderada. La mayoría de los estudios no explicaron claramente de qué forma los investigadores decidieron qué pacientes recibirían omalizumab y quiénes recibirían placebo, y esta decisión es una parte importante de los estudios bien realizados.

Conclusiones de los autores: 

El omalizumab fue efectivo como tratamiento complementario a los esteroides inhalados y durante las fases de disminución de esteroides de los ensayos clínicos para reducir las exacerbaciones del asma y las hospitalizaciones. El omalizumab fue significativamente más efectivo que el placebo en el aumento del número de participantes que pudieron reducir o interrumpir el tratamiento con esteroides inhalados. El general el omalizumab presentó buena tolerabilidad, aunque se observaron más reacciones en el sitio de inyección con su administración. Se necesita evaluación adicional en poblaciones pediátricas, al igual que la comparación directa con CSI con técnica de doble simulación. Aunque los análisis de subgrupos indican que los participantes que recibieron prednisolona presentaron un mejor control del asma cuando recibieron omalizumab, aún debe evaluarse de manera prospectiva si el agregado de omalizumab presenta un efecto de disminución de la dosis de prednisolona. Tampoco está claro si hay un umbral de IgE sérica inicial para la eficacia óptima del omalizumab. Debido al costo elevado del fármaco, la identificación de los biomarcadores predictivos de la respuesta es de importancia principal para la investigación futura.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

El asma es una enfermedad respiratoria que afecta a alrededor de 300 000 000 de personas en todo el mundo y se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. El omalizumab es un anticuerpo monoclonal que se une a la inmunoglobulina E (IgE) sérica libre y la inhibe. Es denominado fármaco “anti-IgE”. La IgE es un mediador inmunitario implicado en las manifestaciones clínicas del asma. Una actualización reciente de las guías del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en 2013 recomienda el uso de omalizumab como tratamiento adicional en adultos y niños mayores de seis años de edad con asma alérgica grave y persistente mediada por IgE y controlada de manera inadecuada que requieren tratamiento continuo o frecuente con corticosteroides orales.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del omalizumab versus placebo o tratamiento convencional para el asma en adultos y niños.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas de estudios potencialmente relevantes en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group). La búsqueda más reciente se realizó en junio 2013. También se verificaron las listas de referencias de los ensayos incluidos y se realizaron búsquedas en los registros de ensayos en línea y sitios web de las compañías farmacéuticas.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios en los que se examinó el Anti-IgE en cualquier modalidad de administración y durante cualquier periodo de tiempo. Se incluyeron los ensayos con cointervenciones siempre que fueran las mismas en cada grupo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los estudios y extrajeron los datos. Se identificaron tres modalidades de administración a partir de la bibliografía publicada: inhalada, por inyección intravenosa y por inyección subcutánea. La revisión actualizada se centra principalmente en la administración subcutánea, debido a que esta vía se utiliza actualmente en la práctica clínica. El análisis de subgrupos fue realizado de acuerdo con la gravedad del asma. Los datos se extrajeron de fuentes publicadas e inéditas.

Resultados principales: 

En total, se incluyeron 25 ensayos en la revisión, con 11 estudios nuevos desde la última actualización, y un total de 19 que consideraron la eficacia del tratamiento subcutáneo anti-IgE como un complemento del tratamiento con corticosteroides.

En participantes con asma moderada o grave que estaban recibiendo tratamiento de base con corticosteroides inhalados (CSI), se observó una ventaja significativa a favor del omalizumab subcutáneo con respecto a las exacerbaciones del asma (odds ratio [OR] 0,55; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,42 a 0,60; 10 estudios, 3261 participantes). Lo anterior representa una reducción absoluta del 26% para los participantes que sufren una exacerbación en el grupo de placebo al 16% en el grupo de omalizumab, en un plazo de 16 a 60 semanas. Se observó un beneficio significativo para el omalizumab subcutáneo versus placebo con respecto a la reducción de las hospitalizaciones (OR 0,16; IC del 95%: 0,06 a 0,42; cuatro estudios, 1824 participantes), lo cual representa una reducción absoluta en el riesgo del 3% con placebo al 0,5% con omalizumab, en un plazo de 28 a 60 semanas. No hubo datos disponibles por separado sobre las hospitalizaciones para el subgrupo de asma grave, y todos estos datos se informaron para los participantes con diagnóstico de asma moderada a grave. Los participantes tratados con omalizumab subcutáneo también presentaron significativamente más probabilidades de poder interrumpir el tratamiento con CSI completamente que los pacientes tratados con placebo (OR 2,50; IC del 95%: 2,00 a 3,13) y se informó una reducción pequeña aunque estadísticamente significativa en la dosis diaria de esteroides inhalados para los participantes tratados con omalizumab en comparación con los que recibieron placebo (diferencia de medias ponderada [DMP] -118 mcg de dipropionato de beclometasona [BDP] equivalente por día, IC del 95%: -154 a -84). Sin embargo, no se observó ninguna diferencia significativa entre los grupos de tratamiento con omalizumab y con placebo en cuanto al número de participantes que pudieron interrumpir el tratamiento con corticosteroides orales (CSO) (OR 1,18; IC del 95%: 0,53 a 2,63).

Los participantes tratados con omalizumab subcutáneo como complemento del tratamiento con corticosteroides requirieron una reducción pequeña aunque significativa de la medicación de rescate con agonistas beta2 en comparación con placebo (diferencia de medias [DM] -0,39 inhalaciones por día, IC del 95%: -0,55 a -0,24; nueve estudios, 3524 participantes). Este beneficio se observó tanto en los subgrupos de asma moderada a grave (DM -0,58; IC del 95%: -0,84 a -0,31) como de asma grave (DM -0,30; IC del 95%: -0,49 a -0,10) que estaban recibiendo tratamiento de base con corticosteroides inhalados; sin embargo, no se observó ninguna diferencia significativa entre el omalizumab subcutáneo y el placebo para este resultado en los participantes con asma grave que estaban recibiendo un tratamiento de base con corticosteroides inhalados más orales. Se informaron significativamente menos eventos adversos graves en los participantes asignados al omalizumab subcutáneo que en los que recibieron placebo (OR 0,72; IC del 95%: 0,57 a 0,91; 15 estudios, 5713 participantes), aunque se observaron más reacciones en el sitio de inyección (de 5,6% con placebo a 9,1% con omalizumab).

Para reflejar la práctica clínica actual, la discusión de los resultados está limitada al uso subcutáneo, y se han archivado los ensayos que incluyen las vías intravenosas e inhaladas.

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