¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
Esta revisión examina diferentes formas de ayudar a las personas con apnea obstructiva del sueño (AOS) a utilizar aparatos de presión positiva continua en las vías respiratorias (del inglés CPAP). La AOS se refiere al cierre y la apertura temporal pero frecuente de la garganta durante el sueño. Debido a que los adultos con AOS no logran dormir lo necesario, pueden sentirse cansados durante el día, lo cual repercute en su calidad de vida. Corren el riesgo de quedarse dormidos mientras realizan sus actividades diarias y están en riesgo de sufrir enfermedades cardíacas o un accidente cerebrovascular a largo plazo.
Mensajes clave
Los adultos que utilizan dispositivos de CPAP que varían automáticamente la presión del tratamiento probablemente aumenten el uso de sus aparatos en alrededor de 13 minutos por noche, aunque es poco probable que se sientan menos cansados en comparación con las personas que utilizan aparatos de CPAP de presión fija. La CPAP con presión fija es ligeramente mejor para reducir el número de episodios en los que las vías respiratorias se cierran por la noche. Se necesita más información para poder evaluar si existen diferencias importantes entre estos aparatos en cuanto a la calidad de vida y la tolerabilidad.
¿Qué se estudió en esta revisión?
Los aparatos de CPAP se usan sobre la nariz y la boca mientras las personas duermen por la noche. Emiten aire a una presión fija a través de la nariz y la boca para mantener las vías respiratorias abiertas. Este procedimiento da lugar a que sea más fácil lograr un sueño reparador, aunque algunas personas encuentran dificultades en cuanto al uso de estos aparatos con regularidad. Pueden encontrar que el nivel de presión es demasiado alto o que presentan sequedad en la boca cuando se despiertan. Si la presión necesaria para mantener las vías respiratorias abiertas fuese más baja, podría ser más fácil utilizar los aparatos con mayor frecuencia.
Se buscaron estudios que compararan diferentes formas de variar la manera en que se administra la presión. El interés se centró en los estudios que comparaban los aparatos de CPAP que varían automáticamente la presión del tratamiento mientras la persona duerme (p. ej., la CPAP automática) con los aparatos que suministran presión al mismo nivel durante toda la noche (CPAP de presión fija).
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Se encontraron 64 estudios en 3922 personas. Treinta y seis estudios en 2135 personas fueron relevantes para la comparación de la CPAP automática y la CPAP de presión fija. Los estudios procedían de Europa, EE.UU., Hong Kong y Australia. El setenta y cinco por ciento de las personas reclutadas para los estudios eran hombres a los que recientemente se les había diagnosticado apnea del sueño y que no tenían experiencia en cuanto al uso de CPAP.
En comparación con la CPAP de presión fija, las personas que inician el tratamiento con CPAP automática probablemente usarán el aparato aproximadamente 13 minutos más por noche alrededor de las seis semanas (evidencia de certeza moderada), aunque cuando se analizó el número de personas que utilizan los aparatos durante más de cuatro horas por noche, no se dispuso de información suficiente para saber si había una diferencia entre los diferentes aparatos (evidencia de certeza baja).
La CPAP automática probablemente reduce los síntomas diurnos en una pequeña cantidad en comparación con la CPAP de presión fija (evidencia de certeza moderada). Un número similar de personas se retiró de los estudios: 11% en la CPAP de presión fija y 10% en la CPAP automática (evidencia de certeza moderada). Ambos aparatos redujeron el número de veces que las vías respiratorias superiores se cerraron durante el sueño, aunque la CPAP de presión fija fue ligeramente mejor (evidencia de certeza alta). Tres estudios utilizaron una escala que se eligió como la más relevante para medir la calidad de vida en la apnea del sueño (el Functional Outcomes of Sleep Questionnaire). En las personas que utilizaron los aparatos, la diferencia promedio entre los dispositivos en esta escala fue pequeña, aunque no hubo evidencia suficiente para confiar en este resultado (evidencia de certeza baja). La CPAP automática puede presentar un éxito menor en el control de la presión arterial que la CPAP de presión fija, aunque se necesitan más estudios para confirmar este resultado. No se sabe con certeza la opinión de las personas en cuanto al uso de sus dispositivos debido a que la información sobre la tolerabilidad (nariz obstruida, sequedad bucal, pérdida a través de la mascarilla o sensación de que el nivel de presión era demasiado alto) se midió de forma diferente en todos los estudios (certeza muy baja).
Este resumen en términos sencillos está actualizado hasta octubre de 2018.
En adultos con apnea del sueño de moderada a grave que inician el tratamiento con presión positiva en las vías respiratorias, la CPAP automática probablemente aumenta el uso de los aparatos en aproximadamente 13 minutos por noche. Los efectos sobre las puntuaciones de la somnolencia diurna con la CPAP automática no son clínicamente significativos. Los valores del AHI son ligeramente inferiores con la CPAP fija. El uso de instrumentos validados de la calidad de vida en los estudios hasta la fecha ha sido limitado, aunque cuando se han utilizado, los tamaños del efecto no han superado las diferencias clínicamente importantes propuestas. La adopción de un enfoque estandarizado para medir la tolerabilidad ayudaría a los responsables de la toma de decisiones a equilibrar los beneficios con los efectos perjudiciales de las diferentes opciones de tratamiento disponibles. La evidencia disponible para otras estrategias de modificación de la presión no proporciona una base fiable sobre la cual establecer conclusiones sólidas. Los estudios futuros deben considerar los efectos de los dispositivos de modificación de la presión y la humidificación en personas que ya han utilizado CPAP pero que no pueden persistir en el tratamiento.
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es el cierre repetitivo de las vías respiratorias superiores durante el sueño. Este trastorno da lugar a perturbaciones del sueño y somnolencia excesiva durante el día. Es un factor de riesgo de morbilidad cardiovascular a largo plazo. Los aparatos de presión positiva continua en las vías respiratorias (del inglés CPAP) se pueden aplicar durante el sueño. Suministran presión de aire por medio de una mascarilla nasal u oronasal para evitar que las vías respiratorias se cierren, lo cual reduce la alteración del sueño y mejora la calidad del mismo. A algunas personas les resulta difícil tolerarlos debido a los niveles altos de presión y otros síntomas como la sequedad bucal. El cambio a aparatos que varíen el nivel de presión de aire necesario para reducir los trastornos del sueño podría aumentar la comodidad y promover un uso más regular. Los dispositivos de humidificación humedecen el aire que llega a las vías respiratorias superiores a través del circuito de CPAP. La humidificación puede reducir la sequedad de la garganta y la boca y, por lo tanto, mejorar la tolerabilidad de la CPAP. Esta revisión Cochrane actualizada examina la modificación de la administración de presión positiva y la humidificación en cuanto al uso de aparatos y otros resultados clínicos en la AOS.
Determinar los efectos de la modificación de la presión positiva o la humidificación sobre el aumento del uso del aparato de CPAP en adultos con AOS.
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Specialised Register) y en los registros de ensayos clínicos el 15 de octubre de 2018.
Ensayos aleatorizados de grupos paralelos o cruzados (cross-over) en adultos con AOS. Se incluyeron estudios que comparaban la CPAP con ajuste automático (CPAP automática), la presión positiva en las vías respiratorias binivel (bi-PAP), la CPAP con alivio de la presión espiratoria (CPAPesp), la humidificación en caliente más CPAP fija, la CPAP de ajuste automático con alivio de la presión espiratoria, la bi-PAP con alivio de la presión espiratoria, la bi-PAP automática y la CPAPesp con detección de la vigilia y ajuste de la presión fija.
Se utilizaron los métodos estándar previstos por Cochrane. Se evaluó la certeza de la evidencia mediante el uso de GRADE para los resultados del uso de los aparatos, los síntomas (medidos mediante la Epworth Sleepiness Scale [ESS]), el Apnoea Hypopnoea Index (AHI), la calidad de vida medida con el Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ), la presión arterial, los retiros y los eventos adversos (p.ej. bloqueo nasal o intolerancia a la mascarilla). La comparación principal de interés en la revisión es la CPAP automática frente a la CPAP fija.
Se incluyeron 64 estudios (3922 participantes, 75% hombres). La comparación principal de la CPAP automática con la CPAP fija se basa en 36 estudios con 2135 participantes de Europa, EE.UU., Hong Kong y Australia. La mayoría de los estudios reclutaron a participantes a los que se les había diagnosticado recientemente AOS y que no habían usado la CPAP anteriormente. Presentaban somnolencia excesiva (ESS: 13), alteración grave del sueño (el AHI osciló entre 22 y 59) y un índice de masa corporal (IMC) promedio de 35 kg/m2. Las intervenciones se realizaron en el domicilio y la duración de la mayoría de los estudios fue de 12 semanas o menos. Se consideró que los estudios en riesgo de sesgo alto o incierto probablemente influyeron en el efecto de la PCVR automática sobre el uso de los aparatos, los síntomas, la calidad de vida y la tolerabilidad, pero no para otros resultados.
Resultado primario
En comparación con el uso promedio de aproximadamente cinco horas por noche con CPAP fija, las personas probablemente usan la CPAP automática durante 13 minutos más por noche alrededor de las seis semanas (diferencia de medias [DM] 0,21 horas/noche; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,11 a 0,31; 31 estudios, 1452 participantes; evidencia de certeza moderada). No se dispone de datos suficientes para determinar si la CPAP automática aumenta el número de personas que utiliza aparatos durante más de cuatro horas por noche en comparación con la CPAP fija (odds-ratio [OR] 1,16; IC del 95%: 0,75 a 1,81; dos estudios, 346 participantes; evidencia de certeza baja).
Resultados secundarios
La CPAP automática probablemente reduce la somnolencia diurna en comparación con la CPAP fija alrededor de las seis semanas en una pequeña cantidad (DM -0,44 unidades en la ESS; IC del 95%: -0,72 a -0,16; 25 estudios, 1285 participantes; evidencia de certeza moderada). El AHI es ligeramente mayor con la CPAP automática que con la CPAP fija (DM 0,48 eventos por hora; IC del 95%: 0,16 a 0,80; 26 estudios, 1256 participantes; evidencia de certeza alta), aunque disminuyó con ambos tipos de aparatos a partir de los valores iniciales de los estudios. El diez por ciento de las personas que recibieron CPAP automática y el 11% de las que recibieron CPAP fija se retiraron de los estudios (OR 0,90; IC del 95%: 0,64 a 1,27; evidencia de certeza moderada). La CPAP automática y la CPAP fija pueden tener efectos similares sobre la calidad de vida, según lo medido con el FOSQ, aunque se necesita más evidencia para confiar en este resultado (DM 0,12; IC del 95%: -0,21 a 0,46; tres estudios, 352 participantes; evidencia de certeza baja). Dos estudios (353 participantes) proporcionaron datos sobre la presión arterial medida en el consultorio. La CPAP automática puede presentar una efectividad ligeramente menor para reducir la presión arterial diastólica en comparación con la CPAP fija (DM 2,92 mmHg; IC del 95%: 1,06 a 4,77 mmHg; evidencia de certeza baja). Las dos modalidades de CPAP probablemente no difieren en cuanto a sus efectos sobre la presión arterial sistólica (DM 1,87 mmHg; IC del 95%: -1,08 a 4,82; evidencia de certeza moderada). Nueve estudios (574 participantes) proporcionaron información sobre los eventos adversos como la obstrucción nasal, la sequedad bucal, la tolerabilidad de la presión del tratamiento y la pérdida a través de la mascarilla. Utilizaron diferentes escalas para capturar estos resultados y debido a la variación en la dirección y el tamaño del efecto entre los estudios, no se conocen los efectos comparativos sobre los resultados de la tolerabilidad (evidencia de certeza muy baja).
La base de evidencia para otras intervenciones es más pequeña y no proporciona información suficiente para determinar si existen diferencias importantes entre las estrategias de modificación de la presión y la CPAP fija sobre los resultados del uso de los aparatos, los síntomas y la calidad de vida. Al igual que con la evidencia para la CPAP automática, los eventos adversos se miden de distinta forma.
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