Pregunta de la revisión
Los hombres con cáncer de próstata avanzado reciben tratamiento hormonal que reduce el nivel de las hormonas sexuales masculinas. Este tratamiento no cura el cáncer, pero puede detener su crecimiento y ayudar a que los hombres vivan más tiempo. Sin embargo, no está claro si es mejor comenzar estos tratamientos hormonales de forma precoz o tardía, cuando los rayos X o los resultados de laboratorio muestran que el cáncer está creciendo o cuando los hombres comienzan a presentar síntomas del cáncer de próstata. Este estudio se realizó para comparar el comienzo precoz versus tardío del tratamiento.
Antecedentes
El cáncer de próstata se puede curar si la enfermedad está limitada solo a la glándula prostática. Estos hombres pueden recibir radiación o cirugía para extraer la próstata. Si el cáncer se ha diseminado fuera de la próstata, por ejemplo a los ganglios linfáticos o los huesos, no existe cura. El tratamiento hormonal que reduce el nivel de las hormonas sexuales masculinas puede desacelerar el crecimiento del cáncer y evitar que cause problemas. Este tratamiento puede comenzar directamente después de realizar el diagnóstico (precoz) o cuando se ha demostrado que el cáncer creció (tardío) sobre la base de los rayos X o los resultados de laboratorio, o cuando ha comenzado a causar problemas (también tardío).
Características de los estudios
Se consideraron solo los estudios en los que se decidió al azar si los hombres con cáncer de próstata recibieron tratamiento hormonal precoz o tardío.
Resultados clave
Se encontraron 10 estudios relacionados con la pregunta de la revisión. Se encontró que el tratamiento hormonal precoz probablemente reduce el riesgo de muerte por cualquier causa. El riesgo de efectos indeseables graves puede ser similar al del tratamiento tardío.
El tratamiento hormonal precoz probablemente reduce el riesgo de muerte por cáncer de próstata y reduce ligeramente el riesgo de problemas relacionados con la diseminación del cáncer a los huesos.
Los hombres que reciben tratamiento precoz pueden tener mayores probabilidades de sentirse cansados y desarrollar enfermedades cardíacas.
La calidad general de vida probablemente no se afecta (o solo se afecta ligeramente) con el tratamiento precoz.
La certeza de la evidencia fue moderada, lo que significa que los verdaderos resultados son probablemente cercanos a lo que se encontró; o baja, en cuyo caso la preocupación es que los verdaderos resultados podrían ser muy diferentes a lo que se encontró.
El TSA precoz probablemente prolonga el tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa y el tiempo transcurrido hasta la muerte por cáncer de próstata. Puede reducir ligeramente la tasa de eventos esqueléticos. Las tasas de eventos adversos graves y de calidad de vida pueden ser similares. Puede aumentar la fatiga y puede aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca. Serían de gran importancia ensayos de mayor calidad para comprender mejor los resultados relacionados con los efectos perjudiciales potencialmente relacionados con el tratamiento, para los cuales solo se encontró evidencia de certeza baja.
El tratamiento estándar de supresión androgénica (TSA) mediante la castración quirúrgica o médica se considera la base del tratamiento del cáncer de próstata avanzado sensible a las hormonas. El TSA se puede iniciar de forma precoz cuando la enfermedad está asintomática o de forma tardía cuando los pacientes presentan los síntomas del cáncer de próstata diseminado.
Evaluar los efectos del TSA estándar precoz versus tardío para el cáncer de próstata avanzado sensible a las hormonas.
Para esta actualización de la revisión Cochrane, se realizó una búsqueda exhaustiva en múltiples bases de datos (CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science; última búsqueda en noviembre de 2018) y en dos registros de ensayos clínicos, sin restricciones sobre el idioma de publicación o el estado de la publicación. También se buscó en las bibliografías de los estudios incluidos y en las actas de congresos (última búsqueda enero de 2019).
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) con una comparación directa de TSA estándar precoz versus tardío. Se excluyeron todos los otros diseños de estudio. Los participantes incluidos presentaban cáncer de próstata avanzado sensible a las hormonas y recibieron castración quirúrgica o médica.
Dos autores de la revisión de forma independiente clasificaron los estudios y resumieron los datos. Los resultados primarios fueron tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa y eventos adversos graves. Los resultados secundarios fueron tiempo transcurrido hasta la progresión de la enfermedad, tiempo transcurrido hasta la muerte por cáncer de próstata, eventos adversos y calidad de vida. Los análisis estadísticos se realizaron con un modelo de efectos aleatorios y la certeza de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE. Se realizaron análisis de subgrupos para la enfermedad avanzada pero no metastásica (T2-4/N+ M0), la enfermedad metastásica (M1) y la reaparición del antígeno específico de la próstata (PSA, por sus siglas en inglés).
Se identificaron siete ECA nuevos desde la publicación de la revisión original en 2002. En total se incluyeron diez ECA.
Resultados primarios
El TSA precoz probablemente reduce el riesgo de muerte por cualquier causa con el tiempo (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,82; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,75 a 0,90; evidencia de certeza moderada; 4767 participantes). Lo anterior se corresponde con 57 muertes menos (IC del 95%: 80 menos a 31 menos) por 1000 participantes a los cinco años en el grupo de riesgo moderado y 23 muertes menos (IC del 95%: 32 menos a 13 menos) por 1000 participantes a los cinco años en el grupo de bajo riesgo. La certeza de la evidencia se disminuyó debido a limitaciones en los estudios. El TSA precoz versus tardío puede tener poco o ningún efecto sobre los eventos adversos graves (riesgos relativos [RR] 1,05; IC del 95%: 0,95 a 1,16; evidencia de baja certeza; 10 575 participantes), lo que corresponde a seis eventos adversos más graves (seis menos a 18 más) por cada 1000 participantes. La certeza de la evidencia se disminuyó debido a las limitaciones de los estudios y al informe selectivo.
Resultados secundarios
El TSA precoz probablemente reduce el riesgo de muerte por cáncer de próstata con el transcurso del tiempo (CRI 0,69; IC del 95%: 0,57 a 0,84; evidencia de certeza moderada). Lo anterior se corresponde con 62 muertes menos debido al cáncer de próstata por 1000 (IC del 95%: 87 menos a 31 menos) a los cinco años en el grupo de riesgo moderado y 24 muertes menos por cáncer de próstata (IC del 95%: 34 menos a 12 menos) por 1000 hombres a los cinco años en el grupo de bajo riesgo. La certeza de la evidencia se disminuyó por las limitaciones de los estudios.
El TSA precoz puede disminuir la tasa de eventos esqueléticos (RR 0,37; IC del 95%: 0,17 a 0,80; evidencia de baja certeza), lo que corresponde a 23 eventos esqueléticos menos por 1000 (IC del 95%: 31 a siete menos). La certeza de la evidencia se disminuyó debido a las limitaciones de los estudios y a la imprecisión. También puede aumentar la fatiga (RR 1,41; IC del 95%: 1,23 a 1,62; evidencia de baja certeza), lo que corresponde a 31 hombres más con esta queja por 1000 (IC del 95%: 18 a 48 más). La certeza de la evidencia se disminuyó debido a las limitaciones de los estudios y a la imprecisión. Puede aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca (RR 1,90; IC del 95%: 1,09 a 3,33; evidencia de baja certeza), lo que corresponde a 27 eventos más por 1000 (IC del 95%: tres a 69 más). La certeza de la evidencia se disminuyó por las limitaciones de los estudios y por la imprecisión.
La calidad general de vida después de dos años es probablemente similar, evaluada con el cuestionario EORTC QLQ-C30 (versión 3.0) (diferencia de medias -1,56; IC del 95%: -4,50 a 1,38; evidencia de certeza moderada) con puntuaciones más altas que reflejan una mejor calidad de vida. La certeza de la evidencia se disminuyó por las limitaciones de los estudios.
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