Braquiterapia intravascular (tratamiento con radiación), en el interior de las arterias o injertos de derivación, después de la angioplastia o la cirugía de colocación de stent

La braquiterapia intravascular (tratamiento con radiación) en el interior de las arterias después de la angioplastia, la inserción de stents o los injertos de derivación puede prevenir el estrechamiento de las arterias o los injertos. El estrechamiento y el bloqueo de las arterias pueden ser tratados con la derivación del bloqueo mediante un injerto, angioplastia (ensanchamiento de la arteria mediante la inserción de un globo), o con la inserción de un stent (manguito de metal delgado) para mantener la arteria abierta. Sin embargo, a menudo se observa restenosis (retorno del estrechamiento o de la obstrucción) en el plazo de un año. La braquiterapia intravascular (BTIV) procura prevenir la restenosis mediante la aplicación de radiación en la parte afectada de la arteria después de la angioplastia o la inserción de stent.

Esta revisión incluyó ocho estudios con un total de 1090 participantes. Los ocho estudios incluidos utilizaron la arteria femoropoplítea. No se identificaron estudios que utilizaran las arterias ilíacas. Todos los ensayos compararon la angioplastia con o sin colocación de stent más BTIV con angioplastia con o sin colocación de stent solamente. No se encontró ningún ensayo que comparara la BTIV con tecnologías más nuevas como stents o globos liberadores de fármacos, o crioplastia. La braquiterapia intravascular dio lugar a un aumento de la permeabilidad acumulada, una reducción de la restenosis y menos oclusiones en los seguimientos a corto plazo. Sin embargo, los resultados de los ocho ensayos incluidos no fueron consistentes y los resultados a largo plazo deben evaluarse de forma competa. Por lo tanto, se necesita más investigación especialmente con respecto a los resultados a largo plazo y las complicaciones de este tratamiento, y los datos de la economía sanitaria y del costo-eficacia.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas sobre el uso de braquiterapia de la arteria periférica como un complemento a la angioplastia transluminal percutánea para mantener la permeabilidad y para la prevención de la restenosis en los pacientes con enfermedad vascular periférica son limitadas, principalmente debido a la inconsistencia de la evaluación y el informe de los resultados clínicamente relevantes. Se necesitan más datos sobre los resultados clínicamente relevantes como la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) o la recuperación del miembro y los resultados a más largo plazo, junto con comparaciones con otras técnicas como los globos y stents liberadores de fármacos. Se necesitan ensayos controlados aleatorios con el poder estadístico adecuado, y datos de la economía sanitaria y del costo-eficacia antes de poder recomendar el procedimiento para el uso generalizado.

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Antecedentes: 

El tratamiento de intervención de las arterias que presentan estrechamiento y obstrucción a causa de la aterosclerosis incluye el uso de derivación del bloqueo mediante un injerto; el ensanchamiento de la arteria desde el interior con un globo, un procedimiento conocido como angioplastia transluminal percutánea (ATP); o la provisión de un soporte para mantener el vaso abierto, conocido como stent. Sin embargo, todos estos tratamientos están limitados por un gran número de fracasos por año. La braquiterapia intravascular es la aplicación de radiación directamente en el sitio del estrechamiento del vaso. Se sabe que la misma inhibe los procesos que dan lugar a la restenosis (estrechamiento) de los vasos y los injertos después del tratamiento. Ésta es una actualización de una revisión publicada por pimera vez en 2002.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y las complicaciones asociadas a la braquiterapia intravascular (BTIV) para mantener la permeabilidad después de la angioplastia o la inserción de stents en vasos primarios o los injertos de derivación de las arterias ilíacas o infrainguinales.

Estrategia de búsqueda (: 

Para esta actualización, el coordinador de búsqueda de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en el registro especializado (última búsqueda realizada en agosto 2013) y en CENTRAL (2013, número 7).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios del uso de braquiterapia como complemento del tratamiento endovascular en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) o injertos de derivación estenosados de las arterias ilíacas o infrainguinales versus procedimientos sin braquiterapia.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y otros dos revisores de forma independiente extrajeron los datos. Se obtuvo información de los ensayos acerca de los eventos adversos.

Resultados principales: 

En esta revisión, se incluyeron ocho ensayos con un total combinado de 1090 participantes. Todos los estudios incluidos utilizaron la arteria femoropoplítea. No se identificaron estudios que utilizaran las arterias ilíacas. Todos los estudios compararon la ATP con o sin colocación de stent más BTIV versus ATP con o sin colocación de stent solamente. No se encontró ningún ensayo que comparara la BTIV con tecnologías como stents o globos liberadores de fármacos, o crioplastia. El seguimiento varió desde seis meses a cinco años. La calidad de los ensayos incluidos fue moderada y hubo preocupaciones en relación con la dificultad del cegamiento debido a la naturaleza de los procedimientos y los tamaños de la muestra pequeños para algunos estudios. Los resultados primarios (permeabilidad o restenosis y necesidad de nueva intervención) se informaron en la mayoría de los ensayos, aunque el informe en diversos puntos temporales y el uso de definiciones múltiples de los resultados por parte de los estudios incluidos significó que no todos los datos estuvieran disponibles para el agrupamiento. Los resultados secundarios no se informaron en muchos de los estudios incluidos.

Para la braquiterapia, la permeabilidad acumulada fue mayor a los 24 meses (odds ratio [OR] 2,36; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,36 a 4,10; n = 222; p = 0,002). Se encontró una diferencia estadísticamente significativa para la restenosis a los seis meses (OR 0,27; IC del 95%: 0,11 a 0,66; n = 562; p = 0,004), 12 meses (OR 0,44; IC del 95%: 0,28 a 0,68; n = 375; p = 0,0002) y 24 meses (OR 0,41; IC del 95%: 0,21 a 0,78; n = 164; p = 0,007) a favor de la BTIV. No se encontraron diferencias después de cinco años según lo medido en un estudio. La necesidad de nuevas intervenciones se informó en seis estudios. La revascularización de la lesión tratada se redujo significativamente en los participantes del ensayo que recibieron tratamiento con BTIV en comparación con la angioplastia sola (OR 0,51; IC del 95%: 0,27 a 0,97; p = 0,04) seis meses después de las intervenciones. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los procedimientos en cuanto a la necesidad de nueva intervención a los 12 y 24 meses después de los procedimientos.

Se encontró un número inferior estadísticamente significativo de oclusiones en el grupo de control después de los tres meses (OR 11,46; IC del 95%: 1,44 a 90,96; n = 363; p = 0,02) aunque no se encontraron diferencias a menos de un mes ni a los 12 meses después de los procedimientos lo cual dio lugar a que la importancia clínica fuese incierta. El índice braquial del tobillo fue estadística y significativamente mejor para la BTIV a los 12 meses de seguimiento (diferencia de medias 0,08; IC del 95%: 0,02 a 0,14; n = 100; p = 0,02) aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas a las 24 horas y a los seis meses.

La calidad de vida, las complicaciones, la pérdida del miembro, las muertes cardiovasculares, la muerte por todas las causas, la distancia de caminata libre de dolor y la distancia máxima de caminata en una cinta rodante fueron similares para los dos brazos de los ensayos sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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