Efectividad de los fármacos antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la agresividad y la psicosis en la enfermedad de Alzheimer

Los antipsicóticos atípicos benefician a las personas con demencia pero los riesgos de los eventos adversos pueden superar los beneficios, particularmente en los tratamientos a largo plazo.

Los antipsicóticos atípicos se han convertido en el tratamiento farmacológico de elección para numerosos médicos para manejar los síntomas conductuales y psiquiátricos en personas con demencia y, en esta área, la mayor cantidad de evidencia en ensayos controlados con placebo y a doble ciego es acerca de la risperidona. En particular consideración de la reciente preocupación sobre la seguridad, es oportuno realizar un metanálisis de la eficacia y los eventos adversos para informar a la práctica clínica. Resulta evidente una eficacia moderada, pero el riesgo elevado de eventos adversos cerebrovasculares, mortalidad, infecciones de las vías respiratorias superiores, edemas y síntomas extrapiramidales es una inquietud, particularmente porque el informe selectivo no permite la interpretación de otros resultados adversos potenciales.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia sugiere que la risperidona y la olanzapina son útiles para reducir la agresividad y que la risperidona reduce la psicosis, pero ambas se asocian con eventos adversos graves cerebrovasculares y síntomas extra-piramidales. A pesar de su moderada eficacia, el aumento significativo de los eventos adversos confirma que ni la risperidona ni la olanzapina deberían usarse en forma sistemática para tratar a los pacientes con demencia con agresividad o psicosis, a menos que hubiera un riesgo marcado o perturbación severa. A pesar que no hubo suficientes datos disponibles en los ensayos considerados, un metanálisis de 17 ensayos controlados con placebo sobre los neurolépticos atípicos para el tratamiento de los síntomas conductuales en personas con demencia, realizado por la Food and Drug Administration (con datos que no eran del dominio público) sugirió un aumento significativo de la mortalidad (OR 1,7).

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Antecedentes: 

La agresividad, la agitación o la psicosis se presentan en la mayoría de las personas con demencia en algún momento de la enfermedad. En los últimos cinco años ha habido varios ensayos sobre fármacos antipsicóticos atípicos para tratar estos síntomas, y se necesita una revisión sistemática para evaluar la evidencia de una manera equitativa.

Objetivos: 

Determinar si la evidencia apoya el uso de los antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la agresividad, la agitación y la psicosis en las personas con enfermedad de Alzheimer.

Estrategia de búsqueda (: 

Los ensayos se identificaron a partir de la última búsqueda actualizada del Registro Especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Specialized Register of the Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group) realizada el 7 de diciembre de 2004 con los términos "olanzapine, quetiapine, risperidone, clozapine, amisulpride, sertindole, zotepine, aripiprazole, ziprasidone". Este Registro contiene artículos de las principales bases de datos sobre atención sanitaria, así como de numerosas bases de datos de ensayos en curso, y se actualiza regularmente.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios, controlados con placebo, con ocultamiento de la asignación, en los que se evaluó la demencia y la psicosis o la agresividad.

Obtención y análisis de los datos: 

1. Dos revisores extrajeron datos de los ensayos incluidos
2. Cuando fue posible se combinaron los datos y se analizaron con métodos estadísticos apropiados
3. El análisis incluyó a los pacientes tratados con un antipsicótico atípico, en comparación con placebo

Resultados principales

Se han completado 16 ensayos controlados con placebo sobre los antipsicóticos atípicos aunque sólo nueve de ellos tuvieron datos suficientes para incluirlos en un metanálisis y sólo cinco se publicaron completos en revistas revisadas por pares. No se identificó ningún ensayo acerca de la amisulpirida, el sertindol o la zotepina que cumpliera con los criterios de inclusión.
Los ensayos incluidos llevaron a los siguientes resultados:
1. Hubo una mejoría significativa en la agresividad con el tratamiento con risperidona y olanzapina en comparación con el placebo.
2. Hubo una mejoría significativa en la psicosis entre los pacientes tratados con risperidona.
3. Los pacientes tratados con risperidona y olanzapina tuvieron una incidencia significativamente mayor de eventos adversos cerebrovasculares graves (incluido el accidente cerebrovascular), efectos secundarios extra-piramidales y otros resultados adversos importantes.
4. Hubo un aumento significativo de los abandonos entre los pacientes tratados con risperidona (2 mg) y olanzapina (5-10 mg).
5. Los datos fueron insuficientes para examinar la repercusión sobre la función cognitiva.

Conclusiones de los autores

La evidencia sugiere que la risperidona y la olanzapina son útiles para reducir la agresividad y que la risperidona reduce la psicosis, pero ambas se asocian con eventos adversos graves cerebrovasculares y síntomas extra-piramidales. A pesar de su moderada eficacia, el aumento significativo de los eventos adversos confirma que ni la risperidona ni la olanzapina deberían usarse en forma sistemática para tratar a los pacientes con demencia con agresividad o psicosis, a menos que hubiera un riesgo marcado o perturbación severa. A pesar que no hubo suficientes datos disponibles en los ensayos considerados, un metanálisis de 17 ensayos controlados con placebo sobre los neurolépticos atípicos para el tratamiento de los síntomas conductuales en personas con demencia, realizado por la Food and Drug Administration (con datos que no eran del dominio público) sugirió un aumento significativo de la mortalidad (OR 1,7).

Esta revisión debería citarse como:Ballard C, Waite JLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Se han completado 16 ensayos controlados con placebo sobre los antipsicóticos atípicos aunque sólo nueve de ellos tuvieron datos suficientes para incluirlos en un metanálisis y sólo cinco se publicaron completos en revistas revisadas por pares. No se identificó ningún ensayo acerca de la amisulpirida, el sertindol o la zotepina que cumpliera con los criterios de inclusión.
Los ensayos incluidos llevaron a los siguientes resultados:
1. Hubo una mejoría significativa en la agresividad con el tratamiento con risperidona y olanzapina en comparación con el placebo.
2. Hubo una mejoría significativa en la psicosis entre los pacientes tratados con risperidona.
3. Los pacientes tratados con risperidona y olanzapina tuvieron una incidencia significativamente mayor de eventos adversos cerebrovasculares graves (incluido el accidente cerebrovascular), efectos secundarios extra-piramidales y otros resultados adversos importantes.
4. Hubo un aumento significativo de los abandonos entre los pacientes tratados con risperidona (2 mg) y olanzapina (5-10 mg).
5. Los datos fueron insuficientes para examinar la repercusión sobre la función cognitiva.

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