Medicamentos contra los parásitos para la prevención de la enfermedad cardíaca de Chagas

Antecedentes

La enfermedad de Chagas es una forma de enfermedad cardíaca que se desarrolla después de décadas de infección con un parásito llamado Trypanosoma cruzi. Además de evitar la transmisión de los parásitos (mediante el contacto con insectos en las zonas rurales de muchos países de América Central y del Sur, la transfusión de sangre, los transplantes de órganos de personas infectadas o la transmisión vertical a los recién nacidos), una de las medidas de prevención de la enfermedad de Chagas consiste en tratar a los siete a 12 millones de personas infectadas con medicamentos contra los parásitos (terapia tripanocida, o TT para abreviar).

A pesar del entusiasmo por utilizar el TT, existen limitaciones, entre ellas la incertidumbre sobre su eficacia, la escasa tolerancia y la producción limitada de los fármacos convencionales. Esta revisión presenta datos de los estudios que evalúan el impacto del TT en las pruebas que examinan la presencia de los parásitos, el resultado del individuo infectado y la tolerancia a este tratamiento a corto plazo (es decir, dos o tres meses).

Características de los estudios

Se buscaron en las bases de datos científicas estudios que compararan el TT versus un placebo (un tratamiento inactivo o de simulación) o ningún tratamiento en personas con infección por Trypanosoma cruzi. La búsqueda está actualizada hasta febrero de 2014.

Resultados clave

Se identificaron 13 estudios que comparaban los resultados de 4229 personas después de recibir TT o placebo. Cinco de estos estudios fueron de Argentina, cinco de Brasil, uno de Venezuela, uno de Chile y uno de Bolivia.

Recibir TT se asoció con una probabilidad entre un 50% y un 90% menor de tener anticuerpos circulantes o material parásito, en comparación con las personas no tratadas. Sin embargo, los resultados sobre la progresión hacia la enfermedad de Chagas o la muerte indican menores beneficios. Además, los resultados tampoco fueron estadísticamente concluyentes, no descartaron un posible daño y presentaron una variación significativa entre los estudios realizados en diferentes países o los ensayos de diferentes fármacos. Aproximadamente uno de cada cinco individuos tratados abandonó el tratamiento y uno de cada 40 individuos tratados tuvo una reacción grave (que requirió hospitalización, tratamientos adicionales o la interrupción de este tratamiento).

Se concluyó que aunque el TT puede reducir la progresión de la enfermedad de Chagas, se justifica la realización de estudios de mejor calidad antes de que su uso pueda recomendarse de forma general para los individuos con infecciones crónicas. Los nuevos datos deberían aportar una mayor certeza de la eficacia del TT y proporcionar una evaluación precisa del equilibrio entre los beneficios y los daños. Debido a las variaciones entre los estudios, éstos deberían incluir poblaciones de más regiones y probar fármacos más nuevos.

Calidad de la evidencia

Sólo el 25% de estos datos procedían de estudios de buena calidad. Aunque la mayoría de los estudios se publicaron a partir del 2000, todos los estudios analizaron fármacos desarrollados en el decenio de 1960.

Conclusiones de los autores: 

A pesar de la evidencia de que el TT redujo los resultados relacionados con los parásitos, la baja calidad y la incoherencia de los datos de los resultados importantes para el paciente deben tratarse con cautela. Se justifica la realización de más ECA geográficamente diversos que prueben nuevas formas de TT para 1. estimar la eficacia con mayor precisión, 2. explorar los factores potencialmente responsables de la heterogeneidad de los resultados y 3. aumentar el conocimiento sobre el equilibrio eficacia/tolerancia del TT convencional.

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Antecedentes: 

La prevención de la cardiomiopatía chagásica crónica (CCC) mediante el tratamiento de las poblaciones infectadas con terapia tripanocida (TT) sigue siendo un desafío. A pesar de un renovado entusiasmo por el TT, la incertidumbre con respecto a su eficacia, las preocupaciones sobre su seguridad y la limitada disponibilidad siguen siendo obstáculos para un uso más amplio de las drogas convencionales. Se ha actualizado una versión anterior de esta revisión.

Objetivos: 

Buscar, evaluar, identificar y extraer sistemáticamente datos de estudios elegibles que comparen el resultado de cohortes de individuos seropositivos con Trypanosoma cruzi expuestos a TT versus placebo o ningún tratamiento.

Métodos de búsqueda: 

Se buscaron los estudios elegibles en las bases de datos electrónicas (Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), número 1, 2014); MEDLINE (Ovidio, 1946 hasta enero, semana 5, 2014); EMBASE (Ovidio, 1980 hasta 2014, semana 6) y LILACS (hasta el 6 de mayo de 2010)) mediante la combinación de términos relacionados con la enfermedad y el tratamiento. La búsqueda también incluyó una búsqueda en Google, una búsqueda manual de referencias en artículos revisados o seleccionados y una búsqueda de archivos de expertos. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Los autores de la revisión examinaron las referencias recuperadas para determinar su elegibilidad (las que se refieren a participantes humanos tratados con TT) y luego evaluaron los estudios preseleccionados en su totalidad para su inclusión. Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y estudios observacionales que proporcionaron datos sobre la mortalidad o la progresión clínica del CCC después de al menos cuatro años de seguimiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Equipos de dos revisores llevaron a cabo de forma independiente la selección de estudios, la extracción de datos y la evaluación del riesgo de sesgo, con un árbitro que resolvió el desacuerdo dentro de los pares. La obtención de datos incluía el diseño del estudio, las características de la población y las intervenciones o exposiciones y las medidas de resultados. Se definieron categorías de datos de resultados como relacionados con los parásitos (serología positiva, xenodiagnóstico o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) después del TT) y relacionados con los participantes (incluidos los resultados de eficacia como la progresión hacia la CCC, la mortalidad por todas las causas y los efectos secundarios del TT). Los datos de resultado agrupados se informaron como odds-ratios (OR) de Mantel-Haenszel o diferencias de medias estandarizadas (DME) junto con intervalos de confianza (IC) del 95%, mediante un modelo de efectos aleatorios. Las estadísticas de I2 proporcionaron una estimación de la heterogeneidad entre los estudios. Se realizó un análisis exploratorio de meta-regresión de la relación entre la serología positiva y la progresión del CCC o la mortalidad.

Resultados principales: 

Se incluyeron 13 estudios con 4229 participantes (seis ECA, n = 1096, cinco ECA de riesgo intermedio de sesgo, un ECA de alto riesgo de sesgo; cuatro experimentos no aleatorizados, n = 1639 y tres estudios observacionales, n = 1494). Diez estudios probaron los medicamentos nitroderivados nifurtimox o benznidazol (tres participantes expuestos al alopurinol, uno al itraconazol). Se realizaron cinco estudios en el Brasil, cinco en la Argentina, uno en Bolivia, uno en Chile y uno en Venezuela.

El TT se asoció con reducciones sustanciales, pero heterogéneas, de los resultados relacionados con los parásitos, como la serología positiva (9 estudios, OR 0,21; IC del 95%: 0,10 a 0,44; I2 = 76%), la PCR positiva (2 estudios, OR 0.50, IC del 95% 0,27 a 0,92, I2 = 0%), xenodiagnóstico positivo después del tratamiento (6 estudios, OR 0,35, IC del 95% 0,14 a 0,86, I2 = 79%), o reducción de los títulos de anticuerpos (3 estudios, DME -0,56, IC del 95% -0,89 a -0,23, I2 = 28%). Los datos de eficacia sobre los resultados relacionados con los pacientes procedían en gran medida de ensayos no aleatorizados. El TT con nitroderivados se asoció con reducciones potencialmente importantes, pero imprecisas e inconsistentes de la progresión del CCC (4 estudios, 106 eventos, OR 0,74; IC del 95%: 0,32 a 1,73; I2 = 66%) y de la mortalidad después del TT (6 estudios, 99 eventos, OR 0,55; IC del 95%: 0,26 a 1,14; I2 = 48%). La mediana general de la incidencia de cualquier efecto secundario grave entre 1.475 personas de cinco estudios expuestos al TT fue del 2,7%, y la interrupción general de esta terapia de dos meses en los ECA (5 estudios, 134 eventos) fue del 20,5% (frente al 4,3% entre los controles) y del 10,4% en otros cinco estudios (125 eventos).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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