Descompresión quirúrgica para el edema cerebral del accidente cerebrovascular isquémico agudo

Cerca del 80% de los accidentes cerebrovasculares se deben a la obstrucción de una arteria en el cerebro. Cuando se obstruye una arteria se daña una parte del cerebro y a esta afección se le denomina infarto cerebral. Si la obstrucción compromete una arteria principal el área cerebral dañada puede ser de gran tamaño. Después de 24 a 48 horas de un infarto de gran tamaño, el cerebro puede inflamarse y causar un incremento peligroso de la presión en el interior del cráneo. La cirugía para extraer parte del hueso del cráneo sobre el área inflamada del cerebro reduce la presión. Los resultados de ensayos clínicos recientes mostraron que la cirugía redujo el riesgo de muerte. Sin embargo, los supervivientes mostraron una discapacidad de moderada a grave y necesitaron ayuda en las actividades cotidianas. Estos resultados sólo son aplicables a personas de 60 años de edad o más jóvenes.

Conclusiones de los autores: 

La descompresión quirúrgica reduce el riesgo de muerte y de muerte o discapacidad grave definida como RSm > 4 en los pacientes seleccionados de 60 años de edad o más jóvenes con infarto hemisférico masivo y edema. Todavía se deben definir los criterios óptimos para la selección de los pacientes y el momento de la cirugía descompresora. Debido a que la supervivencia se puede lograr a expensas de una discapacidad significativa, la cirugía debe ser el tratamiento de elección sólo cuando se pueda suponer, según sus preferencias, que implica un beneficio para los pacientes. Debido a que todos los ensayos se interrumpieron de forma temprana no es posible excluir una sobrestimación del tamaño del efecto.

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Antecedentes: 

El infarto cerebral de gran tamaño tiene una mortalidad alta. A pesar del uso de tratamientos médicos convencionales como la hiperventilación, la administración de manitol, diuréticos, corticosteroides y barbitúricos, el resultado de esta enfermedad aún es deficiente. En algunos casos se realiza la cirugía descompresora para aliviar la presión intracraneal, aunque las pruebas de los beneficios clínicos no han estado disponibles hasta hace muy poco. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2002.

Objetivos: 

Examinar los efectos de la cirugía descompresora en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo masivo complicado con edema cerebral y evaluar si la cirugía descompresora es efectiva para mejorar la supervivencia o la supervivencia sin discapacidad grave.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda octubre de 2010), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, número 7), MEDLINE (1966 hasta octubre de 2010), EMBASE (1980 hasta octubre de 2010) y en Science Citation Index (octubre de 2010). También se hicieron búsquedas en las listas de referencias de todos los artículos relevantes.

Criterios de selección: 

Estudios controlados aleatorios de cirugía descompresora más tratamiento médico versus tratamiento médico solo en pacientes con infartos cerebrales confirmados clínica y radiológicamente y complicados con edema cerebral.

Obtención y análisis de los datos: 

Un revisor evaluó los títulos y recuperó los estudios pertinentes. El mismo revisor extrajo los datos y todos los revisores los debatieron para obtener aclaraciones. Los resultados fueron muerte al final del seguimiento, muerte o discapacidad definida como una puntuación en la Rankin Scale modificada (RSm) > 3 al final del seguimiento, muerte o discapacidad grave definida como RSm > 4 a los 12 meses y discapacidad definida como RSm 4 ó 5 a los 12 meses. Los resultados se proporcionan mediante el odds ratio de Peto (OR de Peto) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron tres ensayos con 134 pacientes de 60 años de edad o más jóvenes. La ventana de tiempo para la intervención fue de 30 horas desde el inicio del accidente cerebrovascular en dos estudios y de 96 horas en un estudio. Todos los ensayos se interrumpieron de forma temprana. La descompresión quirúrgica redujo el riesgo de muerte al final del seguimiento (OR 0,19; IC del 95%: 0,09 a 0,37) y el riesgo de muerte o discapacidad definida como RSm > 4 a los 12 meses (OR 0,26; IC del 95%: 0,13 a 0,51). La muerte o la discapacidad definida como RSm > 3 al final del seguimiento no fueron diferentes entre los brazos de tratamiento (OR 0,56; IC del 95%: 0,27 a 1,15).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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