Tratamiento no quirúrgico de la fisura anal.

La fisura anal es una úlcera dolorosa que generalmente aparece en la línea media posterior de la piel, exactamente fuera de la entrada del recto. Su persistencia se debe al espasmo del músculo interno del esfínter. El dolor típico de esta condición es el dolor al mover los intestinos que persiste por algún tiempo después. Hasta hace muy poco tiempo, el alivio con la curación de las fisuras crónicas se ha logrado mediante procedimientos quirúrgicos dirigidos a la ablación del espasmo esfinteriano. Debido al riesgo de incontinencia resultante de la cirugía, se han buscado alternativas médicas para la cirugía. Entre las medicaciones más antiguas, el salvado es efectivo para la prevención de la recurrencia de la fisura aguda. La aplicación tópica de un tratamiento de relajación muscular es efectiva en la curación de la fisura anal crónica, aunque no tanto como la cirugía y con considerable riesgo de eventos adversos durante el tratamiento. Hay una revisión Cochrane relacionada con esta revisión que trata sólo de los procedimientos quirúrgicos.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento médico de la fisura anal crónica, que actualmente consiste en trinitrato de glicerilo tópico, inyección de toxina botulínica o los bloqueadores de los canales de calcio tópicos nifedipino o diltiazem en la fisura aguda y crónica y en la fisura en los niños, puede aplicarse con una probabilidad de curación ligeramente superior a la del placebo. Para la fisura crónica en adultos, todas las terapias médicas son mucho menos efectivas que la cirugía. Algunos de los agentes más recientes investigados son prometedores y se basan únicamente en estudios individuales (aceite de clavo, sildenifilo y una "crema curativa"), pero no se comparan con los fármacos más establecidos.

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Antecedentes: 

Debido a la discapacidad asociada a la corrección quirúrgica para la fisura anal y el riesgo de incontinencia, se han buscado alternativas médicas a la cirugía. Más recientemente, se han utilizado métodos farmacológicos que relajan el músculo liso anal para conseguir la reversibilidad que se logra con la cirugía, con el fin de obtener el cierre de la fisura.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la morbilidad de diversos tratamientos médicos de la fisura anal.

Métodos de búsqueda: 

Los términos de búsqueda incluyen "anal fissure randomized". Intervalo de tiempo desde 1966 hasta agosto de 2010. Más detalles de la búsqueda a continuación.

Criterios de selección: 

Estudios con participantes asignados al azar a tratamiento no quirúrgico de la fisura anal. Los grupos de comparación pueden incluir un procedimiento quirúrgico, un tratamiento médico alternativo o placebo. En la revisión se incluyeron: la fisura crónica, la fisura aguda y la fisura en niños. Se excluyeron las fisuras atípicas asociadas a la enfermedad inflamatoria intestinal, el cáncer o la infección anal.

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos se resumieron a partir de informes publicados y resúmenes de congresos, que evaluaron el método de asignación al azar, el cegamiento, la intención de tratar ("intention to treat") y los abandonos, los tratamientos, las medidas de apoyo (aplicadas a ambos grupos), la dosificación y la frecuencia y los cruzamientos (cross-over). Las medidas de resultado dicotómicas incluyeron la no curación de la fisura (una combinación de persistencia y recurrencia) y los eventos adversos (que incluyeron incontinencia, cefalea, infección, anafilaxia). Las medidas de resultado continuas incluyeron medidas de alivio del dolor y manometría anorrectal.

Resultados principales: 

En esta actualización, se añaden 23 estudios que incluyen a 1236 participantes a los 54 estudios y 3904 participantes de la publicación de 2008, sin embargo, dos estudios de la última versión fueron reclasificados como no incluidos, por lo que el número final de participantes es de 5031.

En 75 ECA, se han informado 49 comparaciones diferentes de la capacidad de las terapias médicas para curar la fisura anal. Se utilizaron 17 agentes (pomada de nitroglicerina (NTG), isosorbida mono y dinitrato, toxina botulínica (Botox), diltiazem, nifedipina (bloqueadores del canal de calcio o BCC), hidrocortisona, lignocaína, salvado, minoxidil, indoramina, aceite de clavo, L-arginina, baños de asiento, sildenafil, "crema curativa" y placebo) así como baños de asiento, dilatadores anales y esfinterotomía quirúrgica.
Se encontró que la NTG era marginal pero significativamente mejor que el placebo en la curación de la fisura anal (48,9% vs. 35,5%, p < 0,0009), pero la recurrencia tardía de la fisura era común, en el rango del 50% de los inicialmente curados. El Botox y los BCC fueron equivalentes a la eficacia de la NTG con menos eventos adversos. Ninguna terapia médica se acercó a la eficacia de la esfinterotomía quirúrgica, aunque ninguna de las terapias médicas en estos ECA se asoció con el riesgo de incontinencia.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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