Los resultados de tres ensayos controlados aleatorios grandes realizados en África han mostrado pruebas sólidas de que la circuncisión masculina previene que los hombres de la población general adquieran la infección por VIH debido a relaciones sexuales heterosexuales. A nivel local, se necesitarán investigaciones adicionales para evaluar si la ejecución de la intervención es posible, apropiada y coste-efectiva en diferentes contextos.
Hay pruebas sólidas de que la circuncisión masculina médica reduce la transmisión del VIH en los hombres heterosexuales entre el 38% y el 66% a los 24 meses. La incidencia de eventos adversos es muy baja, lo que indica que la circuncisión masculina, cuando se realiza en estas condiciones, es un procedimiento seguro. Se justifica la inclusión de la circuncisión masculina en las guías actuales de las medidas de prevención del VIH y se necesitan investigaciones adicionales para evaluar la factibilidad, la conveniencia y el coste-efectividad de ejecutar el procedimiento dentro de los contextos locales.
La circuncisión masculina se define como la extirpación quirúrgica de todo o parte del prepucio y se puede practicar como parte de un ritual religioso, como un procedimiento médico o como parte de un ritual tradicional realizado como una iniciación a la virilidad. Desde los años ochenta, más de 30 estudios observacionales han indicado un efecto protector de la circuncisión masculina sobre la transmisión del VIH en los hombres heterosexuales. En 2002, comenzó la implementación en África de tres ensayos controlados aleatorios para evaluar la eficacia de la circuncisión masculina para la prevención de la transmisión del VIH en los hombres. Esta revisión evalúa los resultados de estos ensayos que analizaron la efectividad y la seguridad de la circuncisión masculina para la prevención de la transmisión del VIH en hombres heterosexuales.
Evaluar las pruebas de un efecto de la intervención de la circuncisión masculina para la prevención de la transmisión del VIH-1 y VIH-2 en hombres a través del coito heterosexual
Se formuló una estrategia de búsqueda exhaustiva para intentar identificar todos los estudios pertinentes independientemente del idioma o el estado de publicación (publicado, no publicado, en proceso de publicación y en curso). En junio de 2007 se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos de ensayos y revistas electrónicas: MEDLINE, EMBASE y CENTRAL. También se buscó en las bases de datos electrónicas de congresos NLM Gateway y AIDSearch y en los registros de ensayos en ClinicalTrials.gov y Current Controlled Trials. Se estableció contacto con investigadores y organizaciones relevantes y se verificaron las listas de referencias de todos los estudios incluidos.
Ensayos controlados aleatorios de circuncisión masculina versus ninguna circuncisión en hombres heterosexuales VIH negativos, y que tuvieran como medida de resultado primaria la incidencia del VIH.
Dos revisores de forma independiente evaluaron la elegibilidad del estudio, extrajeron los datos y evaluaron la calidad metodológica. Un tercer revisor verificó la extracción de los datos y la calidad metodológica, y resolvió las diferencias cuando éstas surgieron. Los datos se consideraron clínicamente homogéneos y se realizaron metanálisis y análisis de sensibilidad.
Entre 2002 y 2006 se realizaron tres ECA grandes que incluyeron hombres de la población general en Sudáfrica (n = 3 274), Uganda (n = 4 996) y Kenia (n = 2 784). Los tres ensayos se interrumpieron temprano debido a hallazgos significativos en los análisis provisionales. Las estimaciones de la supervivencia para los tres ensayos a los 12 meses y también a los 21 ó 24 meses se combinaron en un metanálisis; para ello se utilizaron los análisis de casos disponibles y el modelo de efectos aleatorios. El cociente de riesgos de incidencia (CRI) resultante fue 0,50 a los 12 meses, con un intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,34 a 0,72; y 0,46 a los 21 ó 24 meses (IC del 95%: 0,34 a 0,62). Estos CRI se pueden interpretar como una reducción relativa del riesgo de transmisión del VIH del 50% a los 12 meses y del 54% a los 21 ó 24 meses después de la circuncisión. Hubo una pequeña heterogeneidad estadística entre los resultados del ensayo (χ² = 0,60; gl = 2; p = 0,74 y χ² = 0,31; gl = 2; p = 0,86); el grado de heterogeneidad cuantificado por I² fue del 0% en ambos análisis. Se investigó la sensibilidad de los CRI calculados y se realizaron metanálisis de los CRI informados, los CRI informados por protocolo y el análisis completo informado por intención de tratar (intention-to-treat analysis). Los resultados obtenidos no difirieron notablemente del metanálisis de casos disponibles, donde la circuncisión mostró efectos protectores significativos a través de todos los análisis.
Para los ensayos de Kenia y Uganda, se realizó un metanálisis de las medidas de resultado secundarias que evaluaron el comportamiento sexual, y no se encontraron diferencias significativas entre los hombres circuncidados y los no circuncidados. Para el ensayo sudafricano, el número medio de contactos sexuales en la visita a los 12 meses fue de 5,9 en el grupo de circuncisión versus cinco en el grupo de control, y esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,001). Esta diferencia permaneció estadísticamente significativa en la visita a los 21 meses (7,5 versus 6,4; p = 0,0015). No se observaron otras diferencias significativas.
La incidencia de eventos adversos después del procedimiento de circuncisión quirúrgica fue baja en los tres ensayos.
El informe de la calidad metodológica fue variable entre los tres ensayos pero, en general, la posibilidad de sesgos significativos que afecten los resultados del ensayo se consideró baja a moderada debido a los grandes tamaños de la muestra de los ensayos, el equilibrio de las variables de confusión posibles entre los grupos asignados al azar al inicio en los tres ensayos y el empleo de reglas estadísticas aceptables para la interrupción temprana.
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