Tratamientos del sistema inmunológico con excepción de los corticosteroides, la inmunoglobulina y el recambio plasmático para la PDIC

Pregunta de la revisión

Se revisó la evidencia de la administración a pacientes con polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) de un tratamiento que regula el sistema inmunológico con excepción de los corticosteroides, la inmunoglobulina y el recambio plasmático.

Antecedentes

La PDIC es una enfermedad poco frecuente que causa debilidad y entumecimiento de los brazos y las piernas. La afección puede progresar de manera constante o tener períodos de empeoramiento y mejoría. Se debe a la inflamación que daña las vainas aislantes (mielina) alrededor de las fibras nerviosas individuales. En los casos graves, la enfermedad afecta a las propias fibras nerviosas. Según las revisiones sistemáticas Cochrane, se sabe que tres tratamientos del sistema inmunológico ayudan en la enfermedad. Estos son los corticosteroides ("esteroides"), el recambio plasmático (que elimina y reemplaza el plasma sanguíneo) y la inmunoglobulina intravenosa (infusiones en una vena de anticuerpos humanos). Sin embargo, el efecto beneficioso de estos a menudo es inadecuado o no dura mucho tiempo. Se deseaba determinar si otros fármacos que suprimen o cambian la actividad del sistema inmunológico son beneficiosos.

Características de los estudios

Se encontraron cuatro ensayos. Un ensayo con 27 participantes comparó los efectos de la azatioprina junto con los esteroides con los esteroides solos durante nueve meses. La azatioprina es un fármaco que se utiliza a menudo para tratar las enfermedades autoinmunitarias porque suprime las células inmunitarias dañinas. Este ensayo tuvo un diseño de grupos paralelos, lo que significa que los participantes se dividieron en grupos donde cada uno sólo recibió uno de los tratamientos.

Un ensayo de diseño cruzado (crossover) con diez participantes comparó el fármaco inmunorregulador interferón (IFN) beta-1a con placebo (tratamiento simulado) durante 12 semanas. El diseño cruzado significa que todos los participantes recibieron ambos tratamientos de forma aleatoria. Un ensayo de grupos paralelos con 67 participantes también comparó el interferón beta-1a con placebo, pero durante 32 semanas. Otro ensayo de grupos paralelos con 60 participantes comparó el fármaco citotóxico metotrexato con placebo durante 40 semanas. Los ensayos de IFN beta-1a recibieron el apoyo o el patrocinio de compañías farmacéuticas, no así los ensayos de azatioprina o metotrexato.

Resultados clave

Ninguno de estos ensayos mostró efectos beneficiosos o perjudiciales significativos de los fármacos. Se seleccionaron las puntuaciones de discapacidad como la medida principal del efecto del tratamiento. Todos los ensayos fueron muy pequeños para detectar o descartar cualquier cosa que no sea un efecto beneficioso o perjudicial importante. La calidad de la evidencia se consideró moderada o baja para el IFN beta-1a y el metotrexato debido a problemas con el diseño de los ensayos y porque el escaso número de participantes hizo que el resultado fuera poco preciso. La calidad de la evidencia para la azatioprina se consideró baja debido a la falta de cegamiento y la imprecisión. Existen estudios observacionales de estos y otros fármacos, incluidos los fármacos citotóxicos ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato, rituximab, alemtuzumab y natalizumab, el trasplante de células madre de sangre periférica y el fármaco inmunorregulador interferón (IFN) alfa, pero no son de calidad suficiente para determinar si alguno de estos tratamientos es beneficioso.

La evidencia está actualizada hasta mayo de 2016.

Conclusiones de los autores: 

Evidencia de calidad baja de ensayos aleatorizados no muestra un efecto beneficioso significativo de la azatioprina o del interferón beta-1a y evidencia de calidad moderada de un ensayo aleatorizado no muestra un efecto beneficioso significativo de una dosis relativamente baja de metotrexato para el tratamiento de la PDIC. Ninguno de los ensayos fue lo suficientemente grande como para descartar un efecto beneficioso pequeño o moderado. La evidencia de estudios observacionales no es suficiente para evitar la necesidad de realizar ensayos controlados aleatorizados para determinar si estos fármacos tienen efectos beneficiosos. Los ensayos futuros deben tener diseños mejorados, medidas de resultado más sensibles y relevantes para los pacientes con PDIC y duraciones de tratamiento más prolongadas.

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Antecedentes: 

La polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) es una enfermedad que causa debilidad y pérdida de la sensibilidad que pueden ser progresivas o recurrentes y remitentes. Probablemente se deba a un proceso autoinmune. Se esperaría que los fármacos inmunosupresores o inmunomoduladores fueran beneficiosos. Esta revisión se publicó por primera vez en 2003 y ha sido actualizada más recientemente en 2016.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los agentes inmunomoduladores e inmunosupresores con excepción de los corticosteroides, la inmunoglobulina y el recambio plasmático en la PDIC.

Métodos de búsqueda: 

El 24 de mayo de 2016, se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane Neuromuscular (Cochrane Neuromuscular Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2016, número 4) en la Cochrane Library, MEDLINE, Embase, CINAHL y LILACS de ensayos completados y en los registros de ensayos clínicos de ensayos en curso. Se estableció contacto con los autores de los ensayos identificados y a otros especialistas en la enfermedad en busca de otros ensayos publicados y no publicados.

Criterios de selección: 

Se buscaron los ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados de todos los agentes inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato, ciclosporina A, micofelonato mofetilo y rituximab y de todos los agentes inmunomoduladores, como interferón alfa e interferón beta, en participantes que cumplieran con los criterios diagnósticos estándar de la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Se incluyeron todas las comparaciones de estos agentes con placebo, otro tratamiento o ningún tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Se deseaba medir los cambios en la discapacidad luego de un año como el resultado primario. Los resultados secundarios fueron el cambio en la discapacidad después de cuatro semanas o más (desde la asignación al azar), el cambio en el deterioro después de al menos un año, el cambio en la velocidad de conducción máxima de los nervios motores y la amplitud del potencial de acción muscular compuesto después de un año y, en los participantes que recibían corticosteroides o inmunoglobulina intravenosa, la cantidad administrada de dicha medicación durante al menos un año después de la asignación al azar. Otro resultado secundario fueron los participantes con uno o más eventos adversos graves durante el primer año.

Resultados principales: 

Cuatro ensayos cumplieron con los criterios de selección, uno de azatioprina (27 participantes), dos de interferón beta-1a (77 participantes en total) y uno de metotrexato (60 participantes). El riesgo de sesgo se consideró bajo en los ensayos de IFN beta-1a y metotrexato, pero alto en el ensayo de azatioprina. Ninguno de los ensayos mostró un efecto beneficioso significativo en los resultados seleccionados por sus autores. Los resultados que se aproximaron más al resultado primario de esta revisión fueron los siguientes.

En el ensayo de azatioprina hubo una mejoría mediana en la Neuropathy Impairment Scale (rango de la escala: 0 a 280) después de nueve meses de 29 puntos (rango: 49 puntos peor a 84 puntos mejor) en los participantes tratados con azatioprina y prednisona en comparación con 30 puntos peor (rango: 20 puntos peor a 104 puntos mejor) en el grupo de prednisona sola. No se informaron eventos adversos.

En un ensayo cruzado de IFN beta-1a con 20 participantes, los períodos de tratamiento fueron de 12 semanas. La mediana de la mejoría en la Guy's Neurological Disability Scale (rango: 1 a 10) fue 0,5 grados (rango intercuartil [RIC]: 1,8 grados mejor a cero grado de cambio) en el período de tratamiento con IFN beta-1a y 0,5 grados (RIC: 1,8 grados mejor a 1,0 grado peor) en el período de tratamiento con placebo. No se observaron efectos adversos graves durante los dos períodos de tratamiento.

En un ensayo de grupos paralelos de IFN beta-1a con 67 participantes no estuvieron disponibles los resultados de esta revisión. El diseño del ensayo implicó el retiro del tratamiento en curso con inmunoglobulina intravenosa. El resultado primario utilizado por los autores del ensayo fue la dosis total de inmunoglobulina intravenosa administrada desde la semana 16 a la semana 32 en el grupo placebo en comparación con los grupos de IFN beta-1a. Esta fue ligeramente menor, pero no de forma significativa, en los grupos combinados de IFN beta-1a (1,20 g/kg) en comparación con el grupo placebo (1,34 g/kg, p = 0,75). Cuatro participantes del grupo de IFN beta-1a y ninguno del grupo placebo presentaron uno o más eventos adversos graves, riesgo relativo (RR) 4,50 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,25 a 80,05).

El ensayo de metotrexato tuvo un diseño similar que incluía la retirada del tratamiento en curso con corticosteroides o con inmunoglobulina intravenosa. Al final del ensayo (aproximadamente a las 40 semanas) no hubo diferencias significativas en el cambio en la Overall Neuropathy Limitations Scale, una escala de discapacidad (rango de la escala: 0 a 12), siendo la mediana del cambio 0 (RIC: -1 a 0) en el grupo de metotrexato y 0 (RIC: -0,75 a 0) en el grupo placebo. Estos cambios en la discapacidad se podrían haber confundido por la reducción de la dosis de corticosteroides o de inmunoglobulina intravenosa requerida por el protocolo. Hubo tres participantes del grupo de metotrexato y uno del grupo placebo con uno o más eventos adversos graves, RR 3,56 (IC del 95%: 0,39 a 32,23).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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