Agentes anticolinérgicos para el tratamiento del asma crónica en adultos

No hay pruebas suficientes que justifiquen el uso rutinario de agentes anticolinérgicos como el Atrovent en adultos con asma crónica

Los agentes anticolinérgicos como el Atrovent se utilizan en ocasiones para tratar a las personas con asma como un broncodilatador que produce la apertura de las vías respiratorias en los pulmones. Esta revisión halló que, aunque este tratamiento fue mejor que el placebo, el tamaño del efecto fue bastante pequeño. Cuando el fármaco se usó en combinación con broncodilatadores más utilizados (betaagonistas como el fenoterol), no pareció agregar mucho beneficio. Sin embargo, existen dudas acerca de la calidad de los estudios que se han analizado. Es posible que existan algunos adultos con asma crónica que responden al tratamiento con fármacos anticolinérgicos, pero la revisión aún no ha podido identificar sus características comunes.

Conclusiones de los autores: 

En general, esta revisión no proporciona una justificación para incorporar los anticolinérgicos a la práctica de rutina como parte de un tratamiento complementario para los pacientes con asma no controlada de forma adecuada mediante tratamientos estándar. Esto no excluye la posibilidad de que pueda haber un subgrupo de pacientes que obtenga algún beneficio, por lo cual todavía estaría justificada la realización de un ensayo del tratamiento en pacientes individuales. Todavía no se ha determinado la función de los anticolinérgicos a largo plazo, como el bromuro de tiotropio, en pacientes con asma y los ensayos que se realicen en el futuro pueden tener en cuenta los mensajes derivados de esta revisión.

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Antecedentes: 

Los agentes anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio se usan en ocasiones para el tratamiento del asma crónica. Estos agentes producen la broncodilatación y también se han utilizado en combinación con agonistas ß2 para el tratamiento del asma crónica.

Objetivos: 

Examinar la efectividad de los agentes anticolinérgicos versus placebo y en comparación con agonistas ß2 o como tratamiento coadyuvante de los agonistas ß2.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en la base de datos de asma y sibilancias del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) mediante una estrategia de búsqueda predefinida. Las búsquedas actuales se realizaron hasta agosto de 2003. También se examinaron las listas de referencias de los artículos.

Criterios de selección: 

Se consideraron para la inclusión los ensayos aleatorios y los ensayos cuasialeatorios. Se incluyeron los estudios que evaluaron un agente anticolinérgico versus placebo o en combinación/comparación con agonistas ß2. En la práctica, todos los agonistas ß2 fueron de acción corta. Se separaron los estudios a corto plazo (menos de 24 horas de duración) y los estudios a largo plazo; estos últimos se informan en esta revisión y los primeros en la revisión "Tratamiento a corto plazo con agentes anticolinérgicos para adultos con asma crónica".

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron de manera independiente los resúmenes para la recuperación de los artículos completos. Posteriormente, se evaluaron los documentos a fin de determinar si eran adecuados para su inclusión en la revisión. Dos revisores obtuvieron los datos de los estudios incluidos y los ingresaron en el programa informático (RevMan 4.2). Se estableció contacto con los autores para obtener los datos faltantes y algunos respondieron. Los datos para los efectos adversos se analizaron cuando se informaron en los estudios incluidos.

Resultados principales

Los estudios analizados se agruparon dos grupos: aquellos que compararon los anticolinérgicos con placebo y aquellos que compararon la combinación de anticolinérgicos y agonistas ß2 de acción corta versus agonistas ß2 de acción corta solos. Para el primer grupo se incluyeron en esta revisión 13 estudios en los que participaron 205 pacientes y para el segundo grupo se incluyeron nueve estudios en los que participaron 440 pacientes. Por lo general, la calidad metodológica se informó de manera deficiente, y hubo algunas reservas con respecto a la calidad de los estudios.
A pesar de que se pudo combinar un número limitado de estudios, los agentes anticolinérgicos en comparación con placebo produjeron puntuaciones de los síntomas más favorables, en particular con respecto a la disnea diurna (DMP: -0,09 (IC del 95%: -0,14; -0,04; tres estudios, 59 pacientes)). Las mediciones diarias del flujo máximo también demostraron una mejoría estadísticamente significativa para el anticolinérgico (p.ej. FEM matutino: DMP = 14,38 litros/min (IC del 95%: 7,69; 21,08; tres estudios, 59 pacientes). Sin embargo, la significación clínica es pequeña y, en términos de mediciones del flujo máximo, equivale aproximadamente a un aumento del 7% en comparación con el placebo.
La comparación más relevante desde el punto de vista clínico de una combinación de un anticolinérgico más un agonista ß2 de acción corta versus un agonista ß2 de acción corta solo no proporcionó pruebas con respecto a las puntuaciones de los síntomas o las tasas de flujo máximo que indiquen alguna diferencia significativa entre los dos regímenes. Una vez más, hay reservas con respecto a la calidad de la información a partir de la cual se deducen estas conclusiones.

Conclusiones de los autores

En general, esta revisión no proporciona una justificación para incorporar los anticolinérgicos a la práctica de rutina como parte de un tratamiento complementario para los pacientes con asma no controlada de forma adecuada mediante tratamientos estándar. Esto no excluye la posibilidad de que pueda haber un subgrupo de pacientes que obtenga algún beneficio, por lo cual todavía estaría justificada la realización de un ensayo del tratamiento en pacientes individuales. Todavía no se ha determinado la función de los anticolinérgicos a largo plazo, como el bromuro de tiotropio, en pacientes con asma y los ensayos que se realicen en el futuro pueden tener en cuenta los mensajes derivados de esta revisión.

Esta revisión debería citarse como:Westby M, Benson M, Gibson PLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Los estudios analizados se agruparon dos grupos: aquellos que compararon los anticolinérgicos con placebo y aquellos que compararon la combinación de anticolinérgicos y agonistas ß2 de acción corta versus agonistas ß2 de acción corta solos. Para el primer grupo se incluyeron en esta revisión 13 estudios en los que participaron 205 pacientes y para el segundo grupo se incluyeron nueve estudios en los que participaron 440 pacientes. Por lo general, la calidad metodológica se informó de manera deficiente, y hubo algunas reservas con respecto a la calidad de los estudios.
A pesar de que se pudo combinar un número limitado de estudios, los agentes anticolinérgicos en comparación con placebo produjeron puntuaciones de los síntomas más favorables, en particular con respecto a la disnea diurna (DMP: -0,09 (IC del 95%: -0,14; -0,04; tres estudios, 59 pacientes)). Las mediciones diarias del flujo máximo también demostraron una mejoría estadísticamente significativa para el anticolinérgico (p.ej. FEM matutino: DMP = 14,38 litros/min (IC del 95%: 7,69; 21,08; tres estudios, 59 pacientes). Sin embargo, la significación clínica es pequeña y, en términos de mediciones del flujo máximo, equivale aproximadamente a un aumento del 7% en comparación con el placebo.
La comparación más relevante desde el punto de vista clínico de una combinación de un anticolinérgico más un agonista ß2 de acción corta versus un agonista ß2 de acción corta solo no proporcionó pruebas con respecto a las puntuaciones de los síntomas o las tasas de flujo máximo que indiquen alguna diferencia significativa entre los dos regímenes. Una vez más, hay reservas con respecto a la calidad de la información a partir de la cual se deducen estas conclusiones.

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