Cirugía de fundoplicatura laparoscópica versus tratamiento médico para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en adultos

Pregunta de la revisión

¿La fundoplicatura laparoscópica (cirugía mínimamente invasiva en la que se envuelve la parte superior del estómago alrededor de la parte inferior del esófago para formar una válvula nueva) es beneficiosa o perjudicial en comparación con el tratamiento médico en adultos con pirosis o regurgitación ácida (enfermedad por reflujo gastroesofágico [ERGE])?

Antecedentes

Las enfermedad por reflujo gastroesofágico o ERGE es un trastorno que se presenta cuando los contenidos del estómago regurgitan hacia el esófago, lo que causa síntomas molestos como pirosis (sensación de ardor en la parte inferior del esternón) o regurgitación (percepción de flujo del contenido del estómago en la garganta o la boca). Las complicaciones a largo plazo de la ERGE incluyen esofagitis por reflujo (lesión en el recubrimiento del esófago), hemorragia del esófago, estrechamiento del esófago y cambio en la naturaleza del recubrimiento del esófago que a veces puede dar lugar a cáncer de esófago. Aproximadamente del 3% al 33% de las personas en todo el mundo presentan ERGE. Los factores de riesgo de ERGE incluyen antecedentes familiares de enfermedad de reflujo en los familiares inmediatos, el embarazo, la edad avanzada, la obesidad, el hábito de fumar y el consumo excesivo de alcohol. Además de los cambios en el estilo de vida (como el abandono del hábito de fumar) y los cambios en la dieta (evitar alimentos que causan pirosis), las formas principales de tratamiento para la ERGE son médicas y quirúrgicas. El tratamiento médico generalmente tiene como finalidad la reducción de la acidez en el estómago. Actualmente un grupo de fármacos que suprimen la secreción de ácidos, denominados inhibidores de la bomba de protones, se consideran lo mejor para disminuir la secreción de ácidos. El principal tratamiento quirúrgico es la fundoplicatura, que incluye la envoltura de la parte inferior del esófago con el estómago. Este procedimiento puede ser realizado con cirugía tradicional abierta, cirugía mínimamente invasiva o cirugía realizada sin hacer ningún corte desde el interior del estómago con la ayuda de un endoscopio (en este contexto, se introduce un tubo flexible a través de la boca para obtener una visión del esófago y el estómago). No se conocen los efectos beneficiosos y perjudiciales de la fundoplicatura laparoscópica en comparación con el tratamiento médico en los pacientes con ERGE. Se intentó resolver este problema mediante la búsqueda de los estudios existentes sobre el tema. Se incluyeron todos los estudios cuyos resultados se presentaron hasta el 1 de octubre de 2014.

Características de los estudios

Cuatro estudios cumplieron los criterios de inclusión para la revisión y proporcionaron información. Un total de 1160 participantes fueron sometidos a fundoplicatura laparoscópica (589 participantes) o recibieron tratamiento médico (571 participantes). La decisión sobre si un participante recibía cirugía o tratamiento médico se realizó mediante el uso de métodos similares a lanzar una moneda, lo que aseguró que los participantes de los dos grupos fueran similares. Todos los ensayos incluyeron a pacientes que habían presentado síntomas de reflujo durante al menos seis meses, habían recibido tratamiento supresor de ácidos a largo plazo y podían ser sometidos a la fundoplicatura laparoscópica si fuera necesario.

Resultados clave

Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) a largo plazo ni la calidad de vida (CdV) específica de la ERGE. La diferencia entre la fundoplicatura laparoscópica y el tratamiento médico fue imprecisa para la CdVRS general a corto plazo, la CdVRS a plazo medio, la CdV específica de la ERGE a plazo medio, el porcentaje de pacientes con eventos adversos, la disfagia a largo plazo (dificultad para tragar) y la regurgitación ácida a largo plazo. La calidad de vida específica de la ERGE a corto plazo fue mejor en el grupo de fundoplicatura laparoscópica que en el grupo de tratamiento médico. Sin embargo, no estuvo claro en qué medida esta mejoría benefició al paciente. La proporción de pacientes con eventos adversos graves, disfagia a corto plazo y disfagia a plazo medio fue mayor en el grupo de fundoplicatura laparoscópica que en el grupo de tratamiento médico. La proporción de pacientes con pirosis a corto plazo, a plazo medio y a largo plazo y de pacientes que presentaron regurgitación ácida a corto plazo y a plazo medio fue menor en el grupo de fundoplicatura laparoscópica que en el grupo de tratamiento médico. No se informó la gravedad de la dificultad para tragar, la pirosis, ni la regurgitación ácida. Existen dudas considerables en cuanto al equilibrio entre los efectos beneficiosos versus perjudiciales de la fundoplicatura laparoscópica en comparación con el tratamiento médico a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones. Debido a la calidad deficiente de los ensayos, se necesitan estudios futuros de alta calidad en esta área.

Calidad de la evidencia

La calidad de las pruebas fue baja o muy baja. Como resultado, hay mucha incertidumbre con respecto a los resultados.

Conclusiones de los autores: 

Existen dudas considerables en cuanto al equilibrio entre los efectos beneficiosos versus perjudiciales de la fundoplicatura laparoscópica en comparación con el tratamiento médico a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones. Se deben realizar ECA adicionales de fundoplicatura laparoscópica versus tratamiento médico en pacientes con ERGE en los que se realice el cegamiento del evaluador de resultados y que incluyan a todos los participantes en el análisis. Dichos ensayos deben incluir resultados a largo plazo orientados a los pacientes como los eventos adversos relacionados con el tratamiento (incluida la gravedad) y la calidad de vida, así como informar sobre el impacto social y económico de los eventos adversos y los síntomas.

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Antecedentes: 

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno frecuente que se observa en el 3% al 33% de las personas de diferentes partes del mundo. Existen dudas considerables acerca de si los pacientes con ERGE deben ser sometidos a cirugía o recibir tratamiento médico para controlar el trastorno.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la fundoplicatura laparoscópica versus tratamiento médico para los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Esofago-gástricas, del Intestino Delgado y Pancreáticas (Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group, UGPD) (junio de 2015), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trial, CENTRAL) (Cochrane Library número 6, 2015), Ovid MEDLINE (de 1966 a junio de 2015) y EMBASE (de 1980 a junio de 2015) para identificar ensayos controlados. También se revisaron las referencias de los ensayos incluidos para identificar ensayos adicionales.

Criterios de selección: 

Para su inclusión en la revisión se consideraron solamente los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon la fundoplicatura laparoscópica con el tratamiento médico en pacientes con ERGE independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente identificaron los ensayos y extrajeron los datos. Se calculó el cociente de riesgos (CR) o diferencia de medias estandarizada (DME) con los intervalos de confianza (IC) del 95%, y se utilizaron los modelos de efectos fijos y efectos aleatorios en RevMan 5, según el análisis de casos disponibles.

Resultados principales: 

Cuatro estudios cumplieron los criterios de inclusión para la revisión y proporcionaron información sobre uno o más resultados de la revisión. En los cuatro ECA se asignaron al azar 1160 participantes a fundoplicatura laparoscópica (589 participantes) o a tratamiento médico con inhibidores de la bomba de protones (571 participantes). Todos los ensayos incluyeron participantes que habían presentado síntomas de reflujo durante al menos seis meses y habían recibido tratamiento supresor de ácidos a largo plazo. Todos los ensayos incluyeron solamente participantes que podían ser sometidos a cirugía si eran asignados al azar al brazo de cirugía. Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. La calidad general de las pruebas fue baja o muy baja. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) a largo plazo ni la calidad de vida (CdV) específica de la ERGE.

La diferencia entre la fundoplicatura laparoscópica y el tratamiento médico fue imprecisa para la CdVRS general a corto plazo (DME 0,14; IC del 95%: -0,02 a 0,30; participantes = 605; estudios = 3), la CdVRS a plazo medio (DME 0,03; IC del 95%: -0,19 a 0,24; participantes = 323; estudios = 2), la CdV específica de la ERGE a plazo medio (DME 0,28; IC del 95%: -0,27 a 0,84; participantes = 994; estudios = 3), la proporción de pacientes con eventos adversos (cirugía: 7/43 [porcentaje ajustado = 14,0%]; médico: 0/40 [0,0%]; CR 13,98; IC del 95%: 0,82 a 237,07; participantes = 83; estudios = 1), la disfagia a largo plazo (cirugía: 27/118 [porcentaje ajustado = 22,9%]; médico: 28/110 [25,5%]; CR 0,90; IC del 95%: 0,57 a 1,42; participantes = 228; estudios = 1) y los síntomas de reflujo a largo plazo (cirugía: 29/118 [porcentaje ajustado = 24,6%]; médico: 41/115 [35,7%]; CR 0,69; IC del 95%: 0,46 a 1,03; participantes = 233; estudios = 1).

La CdV específica de la ERGE a corto plazo fue mejor en el grupo de fundoplicatura laparoscópica que en el grupo de tratamiento médico (DME 0,58; IC del 95%: 0,46 a 0,70; participantes = 1160; estudios = 4).

La proporción de pacientes con eventos adversos graves (cirugía: 60/331 [porcentaje ajustado = 18,1%]; médico: 38/306 [12,4%]; CR 1,46; IC del 95%: 1,01 a 2,11; participantes = 637; estudios = 2), disfagia a corto plazo (cirugía: 44/331 [porcentaje ajustado = 12,9%]; médico: 11/306 [3,6%]; CR 3,58; IC del 95%: 1,91 a 6,71; participantes = 637; estudios = 2) y disfagia a plazo medio (cirugía: 29/288 [porcentaje ajustado = 10,2%]; médico: 5/266 (1,9%); CR 5,36; IC del 95%: 2,1 a 13,64; participantes = 554; estudios = 1) fue mayor en el grupo de fundoplicatura laparoscópica que en el grupo de tratamiento médico.

La proporción de pacientes con pirosis a corto plazo (cirugía: 29/288 [porcentaje ajustado = 10,0%]; médico: 59/266 [22,2%]; CR 0,45, IC del 95%: 0,30 a 0,69; participantes = 554; estudios = 1), a plazo medio (cirugía: 12/288 [porcentaje ajustado = 4,2%]; médico: 59/266 [22,2%]; CR 0,19; IC del 95%: 0,10 a 0,34; participantes = 554; estudios = 1), a largo plazo (cirugía: 46/111 [porcentaje ajustado = 41,2%]; médico: 78/106 [73,6%]; CR 0,56; IC del 95%: 0,44 a 0,72); participantes = 217; estudios = 1) y de pacientes con síntomas de reflujo a corto plazo (cirugía: 6/288 [porcentaje ajustado = 2,0%]; médico: 53/266 [19,9%]; CR 0,10; IC del 95%: 0,05 a 0,24; participantes = 554; estudios = 1) y a plazo medio (cirugía: 6/288 [porcentaje ajustado = 2,1%]; médico: 37/266 [13,9%]; CR 0,15; IC del 95%: 0,06 a 0,35; participantes = 554; estudios = 1) fue menor en el grupo de fundoplicatura laparoscópica que en el grupo de tratamiento médico.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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