Uso de fisioterapia de presión espiratoria positiva para despejar las vías respiratorias de los pacientes con enfermedad fibroquística

Pregunta de la revisión

Se revisó la evidencia sobre el efecto de la fisioterapia de presión espiratoria positiva (PEP) para depurar las vías respiratorias de los pacientes con enfermedad fibroquística.

Antecedentes

La enfermedad fibroquística afecta aproximadamente a uno de cada 3000 nacidos vivos en poblaciones blancas y causa una infección pulmonar frecuente, debido a la mucosidad que bloquea las vías respiratorias. La fisioterapia torácica se utiliza a menudo para tratar de eliminar la mucosidad de los pulmones. Se quiso descubrir si la administración de un dispositivo de PEP, que es una forma de fisioterapia torácica, fue mejor o peor que otras formas de fisioterapia torácica para eliminar el moco de los pulmonares en los pacientes con enfermedad fibroquística. Un dispositivo de PEP proporciona presión positiva por detrás del moco para tratar de empujarlo fuera de los pulmones. Ésta es una actualización de una revisión publicada anteriormente.

Fecha de la búsqueda

La evidencia está actualizada hasta el 20 de febrero de 2019.

Características de los estudios

La revisión incluye 28 estudios con 788 pacientes (desde lactantes hasta adultos) con enfermedad fibroquística con enfermedad pulmonar leve a grave. Los estudios compararon la PEP con otros métodos de fisioterapia torácica; la duración del tratamiento varió desde una sola sesión hasta dos años de tratamiento.

Resultados clave

En general, la eficacia de la PEP es similar a la de otros métodos de fisioterapia torácica como el drenaje postural con percusión, el ciclo activo de técnicas respiratorias, el drenaje autógeno, los dispositivos de PEP oscilatorios como el flúter y la acapella, los dispositivos de oscilación torácica como el "Vest" y la presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BiPaP) (utilizada habitualmente para la asistencia respiratoria, pero al cambiar las presiones inspiratoria y espiratoria en el dispositivo y combinarlo con la aspiración, el BiPaP se ha utilizado para la depuración de las vías respiratorias). No se encontraron diferencias entre la PEP y otras formas de fisioterapia torácica en la función pulmonar, la cantidad de moco eliminado de las vías respiratorias o sus efectos relacionados sobre la salud de los pacientes con enfermedad fibroquística. Sin embargo, la tasa de brotes de síntomas respiratorios disminuyó en los pacientes que utilizaron PEP en comparación con otras formas de fisioterapia como un dispositivo PEP vibratorio o un chaleco vibratorio. Hubo alguna evidencia de que los pacientes con enfermedad fibroquística pueden preferir la PEP a otros métodos de fisioterapia torácica. No hubo evidencia de que la PEP cause daño, excepto en un estudio donde los lactantes que realizaban la PEP o la percusión en diversas posiciones que utilizan la gravedad para ayudar a drenar las secreciones, experimentaron algo de reflujo gastroesofágico (regurgitación de alimentos) en posiciones con la cabeza hacia abajo; esto fue más grave en el grupo que utilizaba el drenaje postural con percusión. En todos los demás ensayos la PEP se realizó en posición sentada.

En 10 de los 28 estudios se estudiaron sesiones únicas de tratamiento con PEP. Los resultados de estos estudios son muy limitados porque no pudieron informar el número de infecciones respiratorias y la función pulmonar no cambió con un solo tratamiento. Dos estudios de un año de duración compararon la PEP con el drenaje postural y la percusión; en el estudio con niños, la PEP mejoró su función pulmonar, mientras que en el estudio con adultos, la función pulmonar disminuyó levemente tanto con la PEP como con el drenaje postural y la percusión. Además, el método para realizar la PEP fue diferente en los dos grupos etarios.

En conclusión, aunque la PEP parece tener alguna ventaja para reducir las exacerbaciones (según los resultados combinados de unos pocos estudios), diferentes técnicas y dispositivos de fisioterapia pueden ser más o menos efectivos en períodos de tiempo variables y en diferentes individuos durante la función inicial y las exacerbaciones torácicas. Cada paciente debe conversar con su médico para ayudarlo a elegir qué método de depuración de las vías respiratorias es mejor para él y cuál cumplirá, para proporcionar la mejor calidad de vida y los mejores resultados a largo plazo.

Calidad de la evidencia

Algunos estudios eran de baja calidad. Estos estudios destacan la dificultad para comparar los estudios que utilizan PEP en comparación con otras formas de fisioterapia torácica. Factores como la edad y la gravedad de la enfermedad pulmonar en los participantes pueden afectar los resultados, así como el método para realizar cada tratamiento. En términos generales, la evidencia proporcionada por esta revisión sobre si la PEP reduce los brotes en comparación con otras formas de fisioterapia torácica fueron de calidad moderada a alta, pero la evidencia para otros resultados fue de calidad muy baja a moderada, ya que los resultados fueron limitados.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia proporcionada por esta revisión es de calidad variable, pero sugiere que todas las técnicas y dispositivos descritos pueden tener un lugar en el tratamiento clínico de los pacientes con enfermedad fibroquística.

Después de los metanálisis de los efectos de la PEP versus otras técnicas de depuración de la función pulmonar y la preferencia de los pacientes, esta revisión Cochrane demostró que había evidencia de alta calidad que mostraba una reducción significativa de las exacerbaciones pulmonares cuando se comparaba la PEP con máscara con el uso de la OPTAF. Es importante señalar que las técnicas de depuración de las vías respiratorias deben ser individualizadas a lo largo de la vida de acuerdo con las etapas de desarrollo, las preferencias del paciente, los síntomas pulmonares y la función pulmonar. Lo anterior también se aplica cuando las condiciones varían entre la función inicial y las exacerbaciones pulmonares.

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Antecedentes: 

La fisioterapia torácica generalmente se prescribe para ayudar a la limpieza de las secreciones de las vías respiratorias en los pacientes con enfermedad fibroquística. Los dispositivos de presión espiratoria positiva (PEP) generan una presión posterior constante a las vías respiratorias durante la espiración. Lo anterior puede mejorar la depuración al acumular el gas por detrás del moco mediante la asistencia respiratoria colateral y aumentar momentáneamente la capacidad funcional residual. Los desarrolladores de la técnica PEP recomiendan el uso de PEP con una mascarilla para evitar fugas de aire a través de las vías respiratorias superiores y la boca. Además, el aumento de la capacidad residual forzada (CRF) no se ha demostrado utilizando la boquilla PEP. Dado el uso generalizado de los dispositivos de PEP, se hace necesario determinar la evidencia para sus efectos. Ésta es una actualización de una revisión publicada anteriormente.

Objetivos: 

Determinar la efectividad y la aceptabilidad de los dispositivos de PEP comparados con otras formas de fisioterapia, como una medida para mejorar la eliminación del mucus y otros resultados en los pacientes con enfermedad fibroquística.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Enfermedades Genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group), que comprende referencias identificadas mediante búsquedas exhaustivas en bases de datos electrónicas y búsqueda manual en revistas pertinentes y en libros de resúmenes de congresos. También se hicieron búsquedas en la base de datos electrónica CINAHL desde 1982 hasta 2017.

Búsqueda más reciente en el registro de ensayos del Grupo: 20 febrero de 2019.

Criterios de selección: 

Estudios controlados aleatorizados en los que se comparó la PEP con cualquier otra forma de fisioterapia en pacientes con enfermedad fibroquística. Se incluyó el drenaje postural y la percusión (DPP), el ciclo activo de técnicas respiratorias (CATR), dispositivos de PEP oscilatorios, dispositivos torácicos oscilatorios, presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BiPaP por sus siglas en inglés) y ejercicio.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión aplicaron de forma independiente los criterios de inclusión y exclusión a las publicaciones, evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y evaluaron la calidad de la evidencia mediante las recomendaciones de GRADE.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyó un total de 28 estudios (con 788 niños y adultos); 18 estudios con 296 participantes tuvieron un diseño cruzado (cross-over). En la mayoría de estos estudios los datos no se publicaron con suficientes detalles para realizar un metanálisis. En 22 de los 28 estudios la técnica de PEP se realizó con una máscara, en tres de los estudios se utilizó una boquilla con clips nasales y en tres estudios no estuvo claro si se utilizó una máscara o una boquilla. Estos estudios compararon la PEP con el CATR, el drenaje autógeno (DA), los dispositivos de PEP de oscilación oral, la oscilación de la pared torácica de alta frecuencia (OPTAF) y el BiPaP y el ejercicio.

El volumen espiratorio forzado en un segundo fue el resultado primario de la revisión y el resultado informado con mayor frecuencia en los estudios (24 estudios, 716 participantes). Las intervenciones únicas o las series de tratamientos que se continuaron hasta tres meses demostraron poca o ninguna diferencia en el efecto entre la PEP y otros métodos de depuración de las vías respiratorias en este resultado (evidencia de calidad baja a moderada). Sin embargo, los estudios a largo plazo tuvieron resultados equívocos o contradictorios con respecto al efecto sobre este resultado (evidencia de calidad baja a moderada).

Un segundo resultado primario fue el número de exacerbaciones respiratorias. Hubo una tasa de exacerbación inferior en los participantes que utilizaron la PEP en comparación con otras técnicas cuando se usó con una máscara durante al menos un año (cinco estudios, 232 participantes; evidencia de calidad moderada a alta). En uno de los estudios incluidos que utilizó la PEP con una boquilla, se informó (comunicación personal) que no hubo diferencias en el número de exacerbaciones respiratorias (66 participantes, evidencia de baja calidad).

La preferencia de los participantes se informó en diez estudios; y en todos los estudios con un período de intervención de al menos un mes, esto favoreció a la PEP. Los resultados para las medidas de resultado restantes (incluido el tercer resultado primario de eliminación del moco) no se examinaron o informaron con suficiente detalle para proporcionar evidencia de alta calidad; sólo se dispuso de evidencia de calidad muy baja a moderada para otros resultados. Se informó evidencia limitada sobre los eventos adversos; éstos se midieron en cinco estudios, dos de los cuales no encontraron eventos. En un estudio en el que los lactantes que realizaban PEP o PDPV experimentaron algo de reflujo gastroesofágico, éste fue más grave en el grupo de PDPV (26 lactantes, evidencia de baja calidad). En la PEP versus la PEP oscilante, los eventos adversos sólo se informaron en el grupo de flúter (cinco participantes se quejaron de mareos, que mejoraron después de que se proporcionaron instrucciones adicionales sobre el uso del dispositivo) (22 participantes, evidencia de baja calidad). En la PEP versus OPTAF, de un estudio a largo plazo de alta calidad (107 participantes) hubo poca o ninguna diferencia en cuanto al número de eventos adversos; sin embargo, los del grupo de PEP tuvieron menos eventos adversos relacionados con las vías respiratorias inferiores en comparación con el OPTAF (evidencia de alta certeza).

Muchos estudios tuvieron riesgo de sesgo pues no informaron cómo se generó u ocultó la secuencia de asignación al azar. La mayoría de los estudios informó el número de abandonos, así como todas las medidas de resultado planificadas.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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