El uso de grapas frente a la sutura manual para la anastomosis en la cirugía colorectal

Las pruebas encontradas no son suficientes para demostrar que la técnica de sutura de la anastomosis colorectal con grapas tiene alguna superioridad sobre la sutura manual, independientemente del sitio en que se realiza la anastomosis.

Se realizó una revisión sistemática con nueve ensayos controlados aleatorios (1233 pacientes, 622 fueron asignados a la sutura con grapas y 611 a la técnica manual ), en los que se comparó la seguridad y efectividad de la anastomosis con sutura con grapas versus la técnica manual en la anastomosis colorectal. Se realizó el metanálisis con el cálculo de la diferencia de riesgo y la diferencia ponderada de medias con sus correspondientes intervalos de confianza del 95%. Las medidas de resultado fueron: mortalidad, dehiscencia de la anastomosis, estenosis, hemorragia, reintervención, infección de la herida, duración de la anastomosis (tiempo requerido para realizar la anastomosis) y estadía hospitalaria. No se encontró ninguna diferencia significativa, excepto que la estenosis fue más frecuente cuando se usaron las grapas (p

Los avances logrados, en la última década, en el desarrollo de equipos para colocar grapas intestinales, ha resultado en un incremento de la frecuencia de anastomosis intestinales realizadas con esta técnica (Smith 1981, Broadman 1981). Al uso de la sutura con grapas se le atribuyen diversos beneficios: mejor aporte sanguíneo, menos manipulación de los tejidos, menos edema, uniformidad de las suturas, lumen apropiado o quizás mayor, lumen en el sitio de la anastomosis, sencillez y rapidez.

Se supone que estos factores facilitan la consolidación total de la anastomosis, sin incremento de las complicaciones postoperatorias, tales como ruptura de la anastomosis, parálisis intestinal prolongada o formación de estrecheces. Tanto la duración y el coste de la operación, como la estadía hospitalaria postoperatoria deben reducirse (Didolkar 1986). A pesar de ello, la dehiscencia de la anastomosis continúa siendo una complicación importante de la cirugía colorectal.

Todavía se mantiene como un ideal contar con un método consistentemente seguro para realizar la anastomosis. De lograrse, no sólo se disminuiría la incidencia de complicaciones peligrosas, sino que posiblemente se evitarían las colostomías o ileostomías definitivas. Las grapas se han usado en muchos tipos de anastomosis, pero más frecuentemente en la cirugía colorectal, particularmente en las anastomosis bajas.

Se ha cuestionado el uso de las grapas en las anastomosis intraperitoneales (Beart 1991). En una revisión sistemática reciente se ha encontrado que ambas técnicas, las grapas y la sutura manual, son efectivas, y la elección entre ellas debe basarse en las preferencias personales (MacRae 1998). Otros ensayos prospectivos y aleatorios han mostrado diferentes resultados: no se han encontrado diferencias significativas entre los grupos, con respecto al tiempo de duración de la realización de la anastomosis o en la frecuencia de complicaciones en las anastomosis colorectales (Cajozzo 1990). No se pudo recomendar el uso sistemático de las grapas para las anastomosis infraperitoneales debido a la mayor incidencia de accidentes o estrechamientos, a pesar de que la operación duraba un tiempo menor y los desprendimientos de la anastomosis eran menos frecuentes (Fingerhut 1994).

Por lo tanto, es necesario revisar todos los estudios relacionados con la anastomosis colorectal; lo cual puede ser realizado por medio de una revisión sistemática de todos los ensayos controlados y aleatorios que compararon las anastomosis por sutura manual versus las realizadas con grapas.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados encontrados no fueron suficientes para demostrar la superioridad de la técnica de la sutura con grapas sobre la sutura manual, en la anastomosis colorectal, independientemente del nivel en que se realiza la anastomosis.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

En los ensayos controlados aleatorios, en los que se ha comparado el uso de grapas con la sutura manual en la anastomosis colorectal, no se ha demostrado que una técnica sea superior a la otra, quizás porque los estudios individuales carecían de potencia estadística. Se pudiera dar una respuesta más definitoria con una revisión sistemática que realice un análisis con los datos agrupados.

Objetivos: 

Comparar la seguridad y efectividad de las grapas y de la sutura manual en la anastomosis colorectal. La hipótesis principal que se trató de probar fue que las grapas son más efectivas porque disminuyen el nivel de complicaciones.

Estrategia de búsqueda (: 

Se revisó el registro de ECAs del Grupo Cochrane de Revisión (Cochrane Review Group) en busca de ensayos apropiados o de referencias sobre los mismos (publicados, en prensa o en curso). Todas las publicaciones fueron pesquisadas por medio de búsquedas electrónicas en EMBASE, LILACS, MEDLINE, en la Base de Datos Cochrane de Ensayos Clínicos Controlados (Cochrane Controlled Clinical Trials Database), y por medio de correspondencia con las compañías industriales y con los autores. No hubo límites de idioma, fecha o de otro tipo.

Criterios de selección: 

ESTUDIOS: todos los ensayos clínicos aleatorios (ECAs) en los cuales se comparó la anastomosis colorectal realizada con grapas con la realizada con sutura manual. PARTICIPANTES: pacientes adultos a los que se les indicó de forma electiva una anastomosis colorectal. INTERVENCIONES: anastomosis realizada con un colocador de grapas endoluminar circular o con sutura manual. RESULTADOS: a) mortalidad b) dehiscencia general de la anastomosis c) dehiscencia clínica de la anastomosis d) dehiscencia radiológica de la anastomosis e) estenosis f) hemorragia en la anastomosis g) reintervención h) infección de la herida i) duración de la anastomosis j) estadía hospitalaria.

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos fueron recogidos por los dos revisores (SASL, DM) de forma independiente y cada uno chequeó el resultado del otro. Los mismos revisores evaluaron la calidad metodológica de cada ensayo. Se registraron los detalles del proceso de asignación al azar (generación y encubrimiento), cegamiento, si el análisis se realizó por intención de tratar (ntention-to-treat analysis) y el número de pacientes perdidos durante el seguimiento. Los resultados de cada ECA fueron resumidos en base a un análisis por intención de tratar, en tablas 2 x 2, para cada uno de los resultados. La validez externa se definió por las características de los participantes, las intervenciones y los resultados. Los ECAs fueron estratificados de acuerdo con el nivel de la anastomosis colorectal. Los resultados se presentan como diferencia de riesgo (modelo de efectos aleatorios) y el NNT en las medidas de resultados dicotómicos, y la diferencia ponderada de medias con sus intervalos de confianza del 95% en las medidas de resultado continuas. En esta revisión la heterogeneidad se evaluó empleando la gráfica de embudo ( funnel plot ) y la prueba de ji cuadrado.

Resultados principales

De los 1233 pacientes incorporados en nueve ensayos, 622 fueron tratados con las grapas y 611 con la sutura manual. Los resultados principales que se obtuvieron fueron: a) Mortalidad: resultados basados en 901 pacientes; diferencia de riesgo -0.6% intervalo de confianza (-2.8% a +1.6%).

B) Dehiscencia total: resultados basados en 1233 pacientes; diferencia de riesgo 0.2%, intervalo de confianza del 95% -5.0% a +5.3%.

C) Dehiscencia clínica de la anastomosis: resultados basados en 1233 pacientes; diferencia de riesgo -1.4%, intervalo de confianza del 95% -5.2 a +2.3%.

D) Dehiscencia radiológica de la anastomosis: resultados basados en 825 pacientes; diferencia de riesgo 1.2%, intervalo de confianza del 95% -4.8% a +7.3%.

E) Estenosis: resultados basados en 1042 pacientes; diferencia de riesgo 4.6%, intervalos de confianza del 95% 1.2% a 8.1%. Número necesario a tratar 17, intervalo de confianza del 95% 12 a 31.

F) Hemorragia de la anastomosis: resultados basados en 662 pacientes; diferencia de riesgo 2.7%, intervalo de confianza del 95% - 0.1% a +5.5%.

G) Reintervención: resultados basados en 544 pacientes; diferencia de riesgo 3.9%, intervalo de confianza del 95% 0.3% a 7.4%.

H) Infección de la herida : resultados basados en 567 pacientes; diferencia de riesgo 1.0%, intervalo de confianza del 95% -2.2% a +4.3%.

I) Duración de la anastomosis: resultados basados en un estudio con 159 pacientes; diferencia ponderada de medias -7.6 minutos, intervalo de confianza del 95% -12.9 a -2.2 minutos.

J) Estadía hospitalaria: resultados basados en un estudio con 159 pacientes, diferencia ponderada de medias 2.0 días, intervalo de confianza del 95% -3.27 a +7.2 días.

Conclusiones de los autores

Los resultados encontrados no fueron suficientes para demostrar la superioridad de la técnica de la sutura con grapas sobre la sutura manual, en la anastomosis colorectal, independientemente del nivel en que se realiza la anastomosis.

Esta revisión debería citarse como:Lustosa SAS, Matos D, Atallah AN, Castro AA.La Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

De los 1233 pacientes incorporados en nueve ensayos, 622 fueron tratados con las grapas y 611 con la sutura manual. Los resultados principales que se obtuvieron fueron: a) Mortalidad: resultados basados en 901 pacientes; diferencia de riesgo -0.6% intervalo de confianza (-2.8% a +1.6%).

B) Dehiscencia total: resultados basados en 1233 pacientes; diferencia de riesgo 0.2%, intervalo de confianza del 95% -5.0% a +5.3%.

C) Dehiscencia clínica de la anastomosis: resultados basados en 1233 pacientes; diferencia de riesgo -1.4%, intervalo de confianza del 95% -5.2 a +2.3%.

D) Dehiscencia radiológica de la anastomosis: resultados basados en 825 pacientes; diferencia de riesgo 1.2%, intervalo de confianza del 95% -4.8% a +7.3%.

E) Estenosis: resultados basados en 1042 pacientes; diferencia de riesgo 4.6%, intervalos de confianza del 95% 1.2% a 8.1%. Número necesario a tratar 17, intervalo de confianza del 95% 12 a 31.

F) Hemorragia de la anastomosis: resultados basados en 662 pacientes; diferencia de riesgo 2.7%, intervalo de confianza del 95% - 0.1% a +5.5%.

G) Reintervención: resultados basados en 544 pacientes; diferencia de riesgo 3.9%, intervalo de confianza del 95% 0.3% a 7.4%.

H) Infección de la herida : resultados basados en 567 pacientes; diferencia de riesgo 1.0%, intervalo de confianza del 95% -2.2% a +4.3%.

I) Duración de la anastomosis: resultados basados en un estudio con 159 pacientes; diferencia ponderada de medias -7.6 minutos, intervalo de confianza del 95% -12.9 a -2.2 minutos.

J) Estadía hospitalaria: resultados basados en un estudio con 159 pacientes, diferencia ponderada de medias 2.0 días, intervalo de confianza del 95% -3.27 a +7.2 días.

Tools
Information
Share/Save