Tratamiento médico coadyuvante para aumentar la permeabilidad de las fístulas e injertos arteriovenosos utilizados para la diálisis renal

Antecedentes

Los pacientes con enfermedad renal avanzada (insuficiencia renal terminal) necesitan diálisis para llevar a cabo las funciones renales. En la hemodiálisis, la sangre se filtra a través de una máquina. Para permitir un paso suficientemente grande para que la sangre fluya entre el paciente y la máquina, se puede unir quirúrgicamente una arteria y una vena (para formar una fístula arteriovenosa) o se utiliza un injerto artificial (un sustituto de una vena) para unir la arteria a la vena. Estos puntos de acceso pueden durar años, pero pueden bloquearse o infectarse. Esta revisión investiga si el tratamiento médico adicional puede mantener estos puntos de acceso para diálisis en funcionamiento.

Resultados clave

Los autores de la revisión encontraron 15 ensayos controlados aleatorizados (evidencia actualizada hasta marzo de 2015) con un total de 2230 participantes, de fármacos antiplaquetarios (como ticlopidina, aspirina, dipiridamol y clopidogrel) o antitrombóticos y otros tratamientos farmacológicos utilizados para prevenir las obstrucciones en los puntos de acceso de las arterias y venas para la diálisis. Siempre que fue posible, se agruparon estudios similares. Los datos agrupados de tres ensayos (339 participantes) que comparaban la ticlopidina (un inhibidor de la agregación plaquetaria) con el placebo, mostraron una mejora del flujo sanguíneo al mes. No hubo evidencia suficiente de un efecto sobre el flujo sanguíneo a partir de los datos agrupados de tres ensayos que comparaban la aspirina con el placebo (175 participantes) o de dos ensayos que utilizaban aceite de pescado durante 12 meses (220 participantes). Tres estudios evaluaron el efecto de la elastasa pancreática humana tipo I (PRT-201) con placebo en 306 participantes. En general, los ensayos mostraron que no había evidencia suficiente de un efecto en el flujo sanguíneo entre el tratamiento activo (PRT-201) y el placebo. Dos ensayos compararon el clopidogrel con el placebo en 959 participantes y de nuevo mostraron que no había evidencia suficiente de un efecto entre los tratamientos. Los ensayos individuales con 16 a 36 participantes compararon el dipiridamol, el dipiridamol más aspirina o la sulfinpirazona (un fármaco uricosúrico) con el placebo. Los efectos estimados eran compatibles tanto con los beneficios como con los daños. Un ensayo que comparaba la warfarina con el placebo (107 participantes) se terminó antes de tiempo debido a eventos de hemorragia grave en el grupo de la warfarina. Sólo dos estudios informaron sobre intervenciones relacionadas (quirúrgicas o radiológicas); no hubo evidencia suficiente de un efecto en las intervenciones relacionadas entre el placebo y el tratamiento. No se informó de ningún estudio sobre la duración de la estancia en el hospital y la información sobre las complicaciones del tratamiento fue limitada y, si se informó, varió de un estudio a otro. La mayoría tuvo un corto período de seguimiento, por lo que no se conocen con claridad los beneficios a largo plazo.

Calidad de la evidencia

En general, la calidad de la evidencia fue baja debido a los breves períodos de seguimiento, el reducido número de estudios para cada comparación y las diferencias entre los estudios (en cuanto al tiempo de seguimiento y las dosis utilizadas). Además, la calidad metodológica de los estudios fue moderada debido a la presentación incompleta de informes.

Conclusiones de los autores: 

Los metanálisis de tres estudios sobre la ticlopidina (un tratamiento antiplaquetario), en los que se utilizó la misma dosis de tratamiento pero con un breve seguimiento de sólo un mes, sugieren que la ticlopidina puede tener un efecto beneficioso como tratamiento adyuvante para aumentar la permeabilidad de las fístulas e injertos AV a corto plazo. No había evidencia suficiente para determinar si había una diferencia en la permeabilidad del injerto entre el placebo y otros tratamientos como la aspirina, el aceite de pescado, el clopidogrel, el PRT-201, el dipiridamol, el dipiridamol más aspirina, la warfarina y la sulfinpirazona. Sin embargo, la calidad de la evidencia fue baja debido a los breves períodos de seguimiento, el escaso número de estudios para cada comparación, la heterogeneidad entre los ensayos y la calidad metodológica moderada de los estudios debido a la información incompleta. Por consiguiente, parece razonable sugerir que se realicen más estudios prospectivos para evaluar el uso de estos fártmacos antiplaquetarios en pacientes renales con una fístula o un injerto arteriovenoso.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Los pacientes con insuficiencia renal terminal (IRT) a menudo requieren la formación de una fístula arteriovenosa (AV) o una prótesis de interposición AV para la hemodiálisis. Lo ideal sería que estos sitios de acceso tuvieran una larga vida y un bajo índice de complicaciones (por ejemplo, trombosis, infección, estenosis, formación de aneurismas e isquemia en las extremidades distales). Aunque algunas de las complicaciones pueden ser inevitables, cualquier técnica o tratamiento médico coadyuvante destinado a disminuirlas sería bienvenido. Esta es la segunda actualización de la revisión publicada por primera vez en 2004.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento farmacológico adyuvante en pacientes con IRT en la hemodiálisis mediante fístulas AV autólogas o derivaciones AV de interposición protésica.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización, el Coordinador de Búsqueda de Ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en el Registro Especializado (última búsqueda en marzo de 2015) y en CENTRAL (2015, Número 2).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de fármaco activo versus placebo en pacientes con IRT que se someten a hemodiálisis mediante una fístula AV o un injerto AV de interposición protésica.

Obtención y análisis de los datos: 

Para esta actualización, los dos autores de la revisión (NCT, ADS) evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y un autor de la revisión (NCT) extrajo los datos. Se obtuvo información de los ensayos acerca de los efectos adversos. El resultado principal fue la tasa de permeabilidad de la fístula o el injerto a largo plazo. Los resultados secundarios incluían la duración de la estancia hospitalaria, las complicaciones y el número de intervenciones quirúrgicas relacionadas.

Resultados principales: 

Para esta actualización, se consideraron adecuados para su inclusión seis estudios adicionales, lo que hace un total de 15 ensayos con 2230 participantes. En general, la calidad de la evidencia fue baja debido a los breves períodos de seguimiento, la heterogeneidad entre los ensayos y la calidad metodológica moderada de los estudios debido a la información incompleta. Los tratamientos médicos adyuvantes utilizados en los ensayos fueron la aspirina, la ticlopidina, el dipiridamol, el dipiridamol más aspirina, la warfarina, el aceite de pescado, el clopidogrel, la sulfinpirazona y la elastasa pancreática humana de tipo I (PRT-201). Cuando fue posible, los estudios incluidos se agruparon en grupos similares de adyuvantes médicos para realizar metanálisis.

Todos los estudios incluidos informaron sobre la permeabilidad del injerto midiendo la trombosis del mismo. No hubo evidencia suficiente para determinar si había una diferencia en la permeabilidad del injerto en los estudios que comparaban la aspirina versus el placebo (tres ECA, 175 participantes) (odds-ratio (OR) 0,40; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,07 a 2,25; p = 0,30). El metanálisis para la permeabilidad del injerto que comparó la ticlopidina versus placebo (tres ECA, 339 participantes) favoreció la ticlopidina (OR 0,45; IC del 95%: 0,25 a 0,82; p = 0,009). No hubo evidencia suficiente para determinar si había una diferencia en la permeabilidad del injerto en los estudios que comparaban el aceite de pescado versus placebo (dos ECA, 220 participantes; OR 0,24, IC del 95%: 0,03 a 1,95; p = 0,18); y en los estudios que comparaban el clopidogrel y el placebo (dos ECA, 959 participantes; OR 0,40, IC del 95%: 0,13 a 1,19; p = 0,10). De manera similar, no hubo evidencia suficiente para determinar si había una diferencia en la permeabilidad del injerto en tres estudios (306 participantes) que comparaban el PRT-201 versus el placebo (OR 0,75, IC del 95%: 0,42 a 1,32; p = 0,31); en un ensayo que comparaba el efecto del dipiridamol versus el placebo (42 participantes; OR 0,46, IC del 95%: 0,11 a 1,94; p = 0,29) y dipiridamol más aspirina versus placebo (41 participantes; OR 0,64, IC del 95%: 0,16 a 2,56; p = 0,52); en un ensayo que comparó warfarina en dosis bajas con placebo (107 participantes; OR 1,76, IC del 95%: 0,78 a 3,99; p = 0,17); y un ensayo (16 participantes) que comparó sulfinpirazona versus placebo (OR 0,43, IC del 95%: 0,03 a 5,98; p = 0,53). El único ensayo que evaluó la warfarina se terminó antes de tiempo debido a los eventos de hemorragia grave en el grupo de la warfarina. Sólo dos estudios publicaron datos sobre el resultado secundario de las intervenciones relacionadas (quirúrgicas o radiológicas); no hubo evidencia suficiente para determinar si había una diferencia en las intervenciones relacionadas entre los grupos de placebo y de tratamiento. No se informó de ningún estudio sobre la duración de la estancia en el hospital y los datos que informaban sobre las complicaciones eran limitados y variaban de un estudio a otro.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Tools
Information
Share/Save