Pregunta de la revisión
Se investigaron los efectos de los programas de tratamiento sobre la muerte por insuficiencia cardíaca o cualquier causa, los reingresos al hospital por insuficiencia cardíaca o cualquier causa, los efectos adversos, la calidad de vida y la coste-efectividad, en pacientes adultos que habían sido ingresados por lo menos una vez por insuficiencia cardíaca.
Antecedentes
La insuficiencia cardíaca afecta la calidad de vida del paciente y es una causa frecuente de ingreso hospitalario, con un alto riesgo de muerte. El tratamiento principal es el farmacológico tradicional, pero los pacientes se pueden beneficiar con el apoyo adicional de programas de tratamiento dirigidos a prestar apoyo constante en lugar del tratamiento de la crisis. Estos programas pueden estar a cargo de profesionales de enfermería especializados, en la forma de intervenciones de tipo ambulatorio, o por equipos multidisciplinarios. Este tipo de apoyo extrahospitalario podría ayudar a mantener a los pacientes fuera del hospital, al mejorar el tratamiento de los síntomas cotidianos y al proporcionar un "sistema de aviso inmediato" frente a los cambios que requieren atención médica.
Criterios de selección
Se realizó una búsqueda exhaustiva de todos los estudios que investigaron las intervenciones de tratamiento de la enfermedad específicas de la insuficiencia cardíaca en pacientes adultos que habían sido ingresados al hospital por lo menos una vez por insuficiencia cardíaca (evidencia actual hasta el 9 de enero 2018).
Resultados y conclusiones
Se incluyeron 47 estudios con un total 10 869 participantes. Veintiocho estudios fueron intervenciones de tratamiento de casos; siete fueron modelos de tipo ambulatorio; nueve fueron intervenciones multidisciplinarias; y tres no se pudieron incluir en ninguna de las categorías mencionadas. En la mayoría de los estudios, la edad promedio de los pacientes varió entre 67 y 80 años de edad, aunque diez incorporaron participantes más jóvenes en promedio y uno incluyó sobre todo pacientes de edad avanzada. La mayoría de los ensayos se realizaron en Europa y América del Norte, pero otros tuvieron lugar en China, Taiwán, Irán y Japón.
Se encontró evidencia limitada de un efecto sobre la mortalidad por insuficiencia cardíaca, ya que pocos estudios informaron de este resultado. Hubo cierta evidencia de que el tratamiento de casos puede reducir la mortalidad por todas las causas, y probablemente también las intervenciones multidisciplinarias, pero los estudios de tipo ambulatorio parecieron tener poco o ningún efecto sobre esta variable. Los reingresos por insuficiencia cardíaca y por cualquier causa probablemente se reducen con las intervenciones de tratamiento de casos. Las intervenciones de tipo ambulatorio probablemente logren poco o ningún cambio en los reingresos por insuficiencia cardíaca y pueden dar lugar a poca o ninguna diferencia en los reingresos por cualquier causa. Las intervenciones multidisciplinarias pueden reducir el riesgo de reingreso por insuficiencia cardíaca o cualquier causa.
Sólo dos estudios informaron de los eventos adversos y no registraron ninguno. Muchos estudios midieron la calidad de vida, pero es difícil establecer conclusiones sobre los efectos porque los informes tendieron a ser diferentes y no inclusivos de todos los participantes. Los datos sobre los costes y la coste-efectividad fueron limitados, pero indicaron un efecto beneficioso leve de los programas de tratamiento de la enfermedad, sobre todo debido a los menores costes de reingreso al hospital.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia fue muy baja para la mortalidad por insuficiencia cardíaca, baja a moderada para la mortalidad por todas las causas, baja a moderada para los reingresos por insuficiencia cardíaca y todas las causas, moderada para los eventos adversos (cuando se disponía de la información), baja a muy baja para la calidad de vida y baja a moderada para los costes. La calidad de la evidencia es importante ya que afecta la seguridad sobre el efecto de la intervención en los resultados de interés. Por ejemplo, si la evidencia es de muy baja calidad, no se puede estar seguro del efecto de la intervención.
Se encontró evidencia limitada sobre el efecto de los programas de tratamiento de la enfermedad sobre la mortalidad por insuficiencia cardíaca (pocos estudios informaron de este resultado). El tratamiento de casos puede reducir la mortalidad por todas las causas, y las intervenciones multidisciplinarias probablemente también reducen la mortalidad por todas las causas, pero las intervenciones de tipo ambulatorio tuvieron poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas. Los reingresos por insuficiencia cardíaca y por cualquier causa probablemente se reducen con las intervenciones de tratamiento de casos. Las intervenciones de tipo ambulatorio probablemente logren poco o ningún cambio en los reingresos por insuficiencia cardíaca y pueden dar lugar a poca o ninguna diferencia en los reingresos por cualquier causa. Las intervenciones multidisciplinarias pueden reducir el riesgo de reingreso por insuficiencia cardíaca o cualquier causa. Faltó evidencia sobre los efectos adversos, y las conclusiones sobre la calidad de vida todavía no están claras por la baja calidad de los datos. Las variaciones en la ubicación de los estudios y el tiempo de presentación de los efectos dificultan los intentos para examinar los costes y la coste-efectividad.
La posibilidad de mejorar la calidad de vida es una consideración importante, pero todavía se informa de modo deficiente. Un mejor informe en los ensayos futuros fortalecería la evidencia de este resultado relevante para el paciente.
A pesar de los adelantos en el tratamiento, el aumento y el envejecimiento de la población convierten a la insuficiencia cardíaca en una causa importante de morbimortalidad en todo el mundo. Se asocia con elevados costes de asistencia sanitaria, en parte por los reingresos frecuentes al hospital. Las intervenciones de tratamiento de la enfermedad pueden ayudar a tratar a los pacientes con insuficiencia cardíaca de una manera más preventiva y proactiva que la farmacoterapia sola. Ésta es la segunda actualización de una revisión publicada en 2005 y actualizada en 2012.
Comparar los efectos de diferentes intervenciones de tratamiento de la enfermedad para la insuficiencia cardíaca (que no sean puramente educativas), con la atención habitual, en cuanto a la muerte, los reingresos al hospital, la calidad de vida y los resultados relacionados con los costes.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL para la actualización de esta revisión el 9 enero 2018 y en dos registros de ensayos clínicos el 4 julio de 2018. No se aplicaron restricciones de idiomas.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) con un seguimiento de al menos seis meses, que compararan intervenciones de tratamiento de la enfermedad con atención habitual, en pacientes adultos que habían sido ingresados al hospital al menos una vez con un diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Se consideraron tres tipos principales de intervención: tratamiento de casos; intervenciones de tipo ambulatorio; intervenciones multidisciplinarias.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Los resultados de interés fueron: la mortalidad por insuficiencia cardíaca, la mortalidad por cualquier causa, el reingreso al hospital por insuficiencia cardíaca, el reingreso al hospital por cualquier causa, los efectos adversos, la calidad de vida, los costes y la coste-efectividad.
Se encontraron 22 ECA nuevos, por lo que ahora se incluyen 47 ECA (10 869 participantes). Veintiocho fueron intervenciones de tratamiento de casos; siete fueron modelos de tipo ambulatorio; nueve fueron intervenciones multidisciplinarias; y tres no se pudieron incluir en ninguna de las categorías mencionadas. Los estudios incluidos fueron sobre todo de pacientes mayores, y la mayoría informó de una media de edad entre 67 y 80 años. Siete ECA se realizaron en países de ingresos altos a medios; el resto, en países de ingresos altos.
Sólo dos ECA de intervención multidisciplinaria informaron de la mortalidad por insuficiencia cardíaca. El análisis agrupado dio lugar a un cociente de riesgos (CR) de 0,46 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,23 a 0,95), pero es muy baja la seguridad del efecto sobre la mortalidad por insuficiencia cardíaca debido a la evidencia de muy baja calidad. Sobre la base de esta evidencia limitada, el número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNTB) es 12 (IC del 95%: 9 a 126).
Veintiséis ECA de tratamiento de casos informaron de la mortalidad por todas las causas, con evidencia de calidad baja que indica que puede reducir la mortalidad por todas las causas (CR 0,78; IC del 95%: 0,68 a 0,90; NNTB 25; IC del 95%: 17 a 54). Se agruparon los siete estudios de tipo ambulatorio, y la evidencia de calidad baja indica que la diferencia para la mortalidad por todas las causas puede ser baja o inexistente. El análisis agrupado de ocho estudios de intervención multidisciplinaria proporcionó evidencia de calidad moderada de que probablemente reduce la mortalidad por todas las causas (CR 0,67; IC del 95%: 0,54 a 0,83; NNTB 17; IC del 95%: 12 a 32).
Se agruparon los datos sobre los reingresos por insuficiencia cardíaca de 12 estudios de tratamiento de casos. Evidencia de calidad moderada indica que probablemente reduce los reingresos por insuficiencia cardíaca (CR 0,64; IC del 95%: 0,53 a 0,78; NNTB 8; IC del 95%: 6 a 13). Fue posible agrupar sólo dos estudios de tipo ambulatorio y evidencia de calidad moderada indica que probablemente hay poca o ninguna diferencia en los reingresos por insuficiencia cardíaca entre las intervenciones de tipo ambulatorio y la atención habitual (CR 1,01; IC del 95%: 0,87 a 1,18). El análisis agrupado de cinco intervenciones multidisciplinarias dio lugar a evidencia de calidad baja de que puede reducir el riesgo de reingresos por insuficiencia cardíaca (CR 0,68; IC del 95%: 0,50 a 0,92; NNTB 11; IC del 95%: 7 a 44).
El metanálisis de 14 ECA indicó evidencia de calidad moderada de que el tratamiento de casos probablemente reduce en grado leve los reingresos por todas las causas (CR 0,92; IC del 95%: 0,83 a 1,01); una disminución de 491 a 451 de 1000 pacientes (IC del 95%: 407 a 495). El agrupamiento de cuatro ECA de tipo ambulatorio indicó evidencia de calidad baja y algo heterogénea de que puede haber poca o ninguna diferencia en los reingresos por todas las causas (CR 0,90; IC del 95%: 0,72 a 1,12). La evidencia de calidad baja de cinco ECA indica que las intervenciones multidisciplinarias pueden reducir en grado leve los reingresos por todas las causas (CR 0,85; IC del 95%: 0,71 a 1,01); una disminución de 450 a 383 de 1000 pacientes (IC del 95%: 320 a 455).
Ni los ECA de tratamiento de casos ni los de intervención de tipo ambulatorio informaron de los efectos adversos. Dos intervenciones multidisciplinarias informaron que no hubo eventos adversos. La evaluación con los criterios GRADE de calidad moderada indicó que puede haber poca o ninguna diferencia en los efectos adversos entre las intervenciones multidisciplinarias y la atención habitual.
Por lo general, la calidad de vida se informó de modo deficiente, con un desgaste alto. Evidencia de calidad baja indica que no hay seguridad acerca del efecto del tratamiento de casos y las intervenciones multidisciplinarias sobre la calidad de vida. Cuatro estudios de tipo ambulatorio informaron sobre la calidad de vida, pero no se pudieron agrupar por las diferencias en los informes. Evidencia de calidad baja indica que las intervenciones de tipo ambulatorio pueden dar lugar a poca o ninguna diferencia en la calidad de vida.
Cuatro programas de tratamiento de casos incluyeron análisis de la coste-efectividad, y siete informaron de datos de los costes. Evidencia de calidad baja indica que los programas de tratamiento de casos pueden reducir los costes y ser coste-efectivos. Dos estudios de tipo ambulatorio informaron sobre ahorro en los costes. Evidencia de calidad baja indica que las intervenciones de tipo ambulatorio pueden reducir los costes en grado leve. Los datos de baja calidad de una intervención multidisciplinaria indicaron que puede ser coste-efectiva desde el punto de vista social, pero menos coste-efectiva desde el punto de vista de los servicios de salud.
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