Organización de los servicios clínicos para la insuficiencia cardíaca

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La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) es una enfermedad grave, que principalmente afecta a pacientes de edad más avanzada. Se está volviendo cada vez más común a medida que la población envejece, y conlleva un riesgo alto de hospitalización de urgencia y muerte. Esta es una actualización de una revisión anterior, que incluye ensayos clínicos publicados desde la versión anterior.

Se examinaron 25 ensayos clínicos con casi 6000 pacientes que probaron diferentes métodos de organización de la atención de los pacientes con ICC después del alta hospitalaria. Aunque la calidad del informe fue incierta en alrededor de un tercio de los ensayos, la mayoría pareció ser de alta calidad por lo cual los resultados pueden considerarse fiables. Las intervenciones se clasificaron en tres modelos: 1) intervenciones de manejo casos, en las que los pacientes fueron monitorizados de forma intensiva mediante llamadas telefónicas y visitas a domicilio, generalmente por parte de una enfermera especialista; 2) intervenciones en consultorios que incluyeron seguimientos en un consultorio especializado en ICC; 3) intervenciones multidisciplinarias (un enfoque holístico que cierra la brecha entre el ingreso hospitalario y el alta al domicilio por parte de un equipo). Cuando fue posible, los estudios se combinaron para encontrar el efecto general sobre un grupo más amplio de pacientes.

Diecisiete estudios informaron una intervención de manejo de casos. Los pacientes que la recibieron presentaron menos mortalidad por todas las causas un año después del alta que los pacientes que recibieron atención habitual. No hubo diferencias reales entre los grupos en las muertes relacionadas con la insuficiencia cardíaca (IC), aunque pocos estudios informaron dichos datos. Los pacientes que recibieron intervenciones de manejo de casos tuvieron menor probabilidad de ingresar al hospital por IC seis meses después del alta. También presentaron menor probabilidad de reingresar por IC un año después del alta, aunque los estudios que informaron estos datos no fueron bastante similares como para establecer conclusiones sólidas a partir de los datos combinados. Un año después del alta, los pacientes que recibieron intervenciones de manejo de casos tuvieron menor probabilidad de ingresar en el hospital por cualquier motivo en comparación con los pacientes que recibieron atención habitual. El seguimiento telefónico por parte de una enfermera especialista fue una característica común de los programas más exitosos.

Seis estudios consideraron consultorios de insuficiencia cardíaca, y no hubo diferencias reales en la mortalidad por todas las causas, los reingresos por IC o entre los pacientes que asistieron a un consultorio y los que recibieron atención habitual. Sólo dos estudios evaluaron intervenciones multidisciplinares. Hubo levemente menos muertes por cualquier causa en el grupo de tratamiento que en el grupo de atención habitual, y tanto los reingresos por todas las causas como los relacionados con la insuficiencia cardíaca fueron significativamente inferiores para los pacientes que recibieron atención multidisciplinaria.

Ningún estudio informó de eventos adversos asociados con las intervenciones.

 

Conclusiones de los autores: 

En cuanto a los pacientes con ICC que anteriormente ingresaron al hospital debido a este trastorno, actualmente hay pruebas convincentes de que las intervenciones del tipo de manejo de casos administradas por una enfermera especialista en insuficiencia cardíaca reducen los reingresos relacionados con la ICC después de los 12 meses de seguimiento, los reingresos por todas las causas y la mortalidad por todas las causas. No es posible decir cuáles son los componentes óptimos de estas intervenciones del tipo de manejo de casos, sin embargo, el seguimiento telefónico por parte de la enfermera especialista fue un componente común.

Las intervenciones multidisciplinarias pueden ser efectivas para reducir los reingresos tanto por ICC como por todas las causas. Actualmente hay pruebas limitadas para apoyar las intervenciones cuyo componente principal es el seguimiento en un consultorio de ICC.

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Antecedentes: 

La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) es una enfermedad común y grave, asociada a una hospitalización frecuente. Se han propuesto varias intervenciones diferentes para el tratamiento de la enfermedad (intervenciones en la organización de los servicios clínicos) en pacientes con ICC.

Objetivos: 

Actualizar la revisión publicada anteriormente que evaluó la efectividad de las intervenciones para el tratamiento de la enfermedad en pacientes con ICC.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en varias bases de datos para la actualización de esta revisión: CENTRAL, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) y DARE, en The Cochrane Library, (número 1 2009); MEDLINE (1950-enero 2009); EMBASE (1980-enero 2009); CINAHL (1982-enero 2009); AMED (1985-enero 2009). Para la revisión original (pero no para la actualización) también se buscó en: Science Citation Index Expanded (1981-2001); SIGLE (1980-2003); National Research Register (2003) y NHS Economic Evaluations Database (2001). También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de artículos incluidos tanto en la revisión original como en la actualización.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) con al menos seis meses de seguimiento, que compararan intervenciones para el tratamiento de la enfermedad específicamente dirigidas a pacientes con ICC versus la atención habitual.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos revisores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad de los ensayos. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Los datos se analizaron y se presentaron como odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron veinticinco ensayos (5942 personas). Las intervenciones se clasificaron por: (1) intervenciones de manejo de casos (monitorización intensa de los pacientes posterior al alta que a menudo incluyen seguimiento telefónico y visitas a domicilio); (2) intervenciones en consultorios (seguimiento en un consultorio de ICC) y (3) intervenciones multidisciplinarias (un enfoque holístico que cierra la brecha entre el ingreso hospitalario y el alta al domicilio por parte de un equipo). Los componentes de la intensidad y la duración de las intervenciones variaron, al igual que el comparador de la “atención habitual” proporcionado en diferentes ensayos.

Las intervenciones de manejo de casos se asociaron con la reducción de la mortalidad por todas las causas a los 12 meses de seguimiento, OR 0,66 (IC del 95%: 0,47 a 0,91) aunque no a los seis meses. No se observó ninguna reducción en las muertes por ICC o por causas cardiovasculares. Sin embargo, las intervenciones del tipo de manejo de casos redujeron los reingresos relacionados con la ICC a los seis mes (OR 0,64; IC del 95%: 0,46 a 0,88; p = 0,007) y a los 12 meses de seguimiento (OR 0,47; IC del 95%: 0,30 a 0,76). El impacto de estas intervenciones en todos los ingresos al hospital por todas las causas no fue evidente a los seis meses aunque sí lo fue a los 12 meses (OR 0,75; IC del 95%: 0,57 a 0,99; I2 = 58%).

Las intervenciones en consultorios de ICC (para los seis y 12 meses de seguimiento) revelaron reducciones no significativas en la mortalidad por todas las causas, los ingresos relacionados con la ICC y los reingresos por todas las causas.

No se observó una reducción en la mortalidad en los dos estudios que consideraron intervenciones multidisciplinarias. Sin embargo, hubo una reducción tanto en los reingresos por todas las causas como los relacionados con la ICC (OR 0,46; IC del 95%: 0,46 a 0,69; y 0,45; IC del 95%: 0,28 a 0,72; respectivamente).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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