Monoterapia con fenobarbitona versus fenitoína (tratamiento con un solo fármaco) para la epilepsia

Esta es una versión actualizada de la revisión Cochrane publicada previamente en 2013, Número 1 de la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews).

Antecedentes

La epilepsia es un trastorno neurológico frecuente en el que las descargas eléctricas anormales en el cerebro provocan convulsiones recurrentes. En esta revisión se estudiaron dos tipos de crisis epilépticas: las convulsiones de inicio generalizado, en las que las descargas eléctricas comienzan en una parte del cerebro y se desplazan por todo el cerebro; y las convulsiones de inicio focal, en las que las convulsiones se generan en una parte del cerebro y afectan a una parte de éste (todo el hemisferio cerebral o parte de un lóbulo del cerebro). Las convulsiones focales se pueden generalizar (generalización secundaria) y desplazarse desde una parte del cerebro a través de todo el cerebro. En aproximadamente el 70% de los pacientes con epilepsia, un solo fármaco antiepiléptico puede controlar las convulsiones generalizadas o focales.

Esta revisión se aplica a los pacientes con convulsiones focales (con o sin generalización secundaria) y a los pacientes con convulsiones tónico-clónicas generalizadas, un tipo específico de convulsiones generalizadas. Esta revisión no se aplica a los pacientes con otros tipos de convulsiones generalizadas, como las convulsiones de ausencia o las convulsiones mioclónicas, ya que los tratamientos recomendados para estos tipos de convulsiones son diferentes.

En todo el mundo, particularmente en los países de ingresos bajos y medios de África, Asia y América del Sur, la fenobarbitona y la fenitoína son fármacos antiepilépticos de uso habitual debido al bajo coste de estos fármacos.

Objetivo

El objetivo de esta revisión fue comparar la efectividad de estos fármacos para controlar las convulsiones, determinar si se asocian con efectos secundarios que puedan provocar la interrupción de la medicación e informar sobre la elección entre estos fármacos.

Métodos

La última búsqueda de ensayos se realizó en agosto de 2018. Se evaluó la evidencia de siete ensayos clínicos en los que los pacientes recibieron fenobarbitona o fenitoína y su tratamiento se decidió de forma aleatoria. Fue posible combinar los datos de 635 pacientes de cinco de los siete ensayos; de los 163 pacientes restantes de dos ensayos no hubo datos disponibles para su uso en esta revisión

Resultados clave

Esta revisión no encontró evidencia que indicara una diferencia entre la fenobarbitona y la fenitoína en cuanto al tiempo transcurrido hasta la recurrencia de las convulsiones y el tiempo transcurrido hasta la remisión de las convulsiones (período libre de convulsiones de seis o 12 meses). El tratamiento con fenobarbitona tuvo más probabilidades de ser retirado que el tratamiento con fenitoína; sin embargo, este hecho puede haber estado influenciado por el diseño de los estudios incluidos (si los pacientes y los médicos que los atendían sabían qué tratamiento recibía el paciente).

Calidad de la evidencia

Algunos de los ensayos que aportaron datos a la revisión tuvieron problemas metodológicos, que pueden haber introducido sesgos y resultados inconsistentes en esta revisión. Además, se considera que la diferencia en el diseño del estudio con respecto a si el tratamiento fue enmascarado para los pacientes y los médicos (p.ej., con una tableta placebo) tuvo un impacto en las tasas de retiro de los tratamientos del estudio, lo que también es probable que haya impactado en los resultados relacionados con el control de las convulsiones

Estos problemas pueden haber afectado los resultados de esta revisión y se consideró que la calidad de la evidencia proporcionada por esta revisión es de calidad moderada a baja . No se recomienda utilizar los resultados de esta revisión solos para elegir entre la fenitoína o la fenobarbitona para el tratamiento de la epilepsia. Los ensayos futuros que comparen estos fármacos o cualquier otro fármaco antiepiléptico se deben diseñar mediante métodos de alta calidad para asegurar que los resultados también sean de alta calidad.

Conclusiones de los autores: 

Evidencia de certeza baja de esta revisión indica que la fenitoína puede ser un fármaco más efectivo que la fenobarbitona en cuanto a la retención del tratamiento (fracasos del tratamiento debido a la falta de eficacia o a los eventos adversos o a ambos). Evidencia de certeza moderada de esta revisión tampoco indica diferencias entre los fármacos en cuanto al tiempo transcurrido hasta la recurrencia de las convulsiones y la remisión de las mismas.

Sin embargo, los ensayos que contribuyeron a los análisis presentaron deficiencias metodológicas y diferencias en el diseño metodológico que pueden haber afectado los resultados de esta revisión. Por lo tanto, no se indica que los resultados de esta revisión por sí solos constituyan la base de la elección del tratamiento de un paciente con convulsiones de aparición reciente. Se recomienda que los ensayos futuros se diseñen con la mayor calidad posible, teniendo en cuenta el enmascaramiento, la elección de la población, la clasificación del tipo de convulsión, la duración del seguimiento, la elección de los resultados y el análisis, y la presentación de los resultados.

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Antecedentes: 

Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2001 y actualizada por última vez en 2013. Esta revisión es una de una serie de revisiones Cochrane que estudia las comparaciones por pares de monoterapias.

La epilepsia es una afección neurológica frecuente en la que descargas eléctricas anormales del cerebro provocan convulsiones espontáneas recurrentes. Se considera que con un tratamiento farmacológico eficaz, hasta el 70% de los pacientes con epilepsia activa tienen la posibilidad de estar libres de convulsiones y entrar en remisión durante un largo plazo poco después de iniciar el tratamiento farmacológico con un solo fármaco antiepiléptico como monoterapia.

A nivel mundial, particularmente en los países en desarrollo, la fenitoína y la fenobarbitona son fármacos antiepilépticos de uso habitual, principalmente porque son baratos. El objetivo de esta revisión es resumir los datos de los ensayos existentes que comparan la fenitoína y la fenobarbitona.

Objetivos: 

Revisar el tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento, la remisión y la primera convulsión con la fenobarbitona en comparación con la fenitoína cuando se utilizan como monoterapia en pacientes con convulsiones de inicio focal (focal simple o compleja y secundariamente generalizada), o convulsiones tónico-clónicas de inicio generalizado (con o sin otros tipos de convulsiones generalizadas).

Métodos de búsqueda: 

Para la última actualización, se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos el 21 de agosto de 2018: el Registro Cochrane de Estudios (Cochrane Register of Studies, CRS Web), que incluye el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy's Specialized Register) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); MEDLINE; el National Institutes of Health Ongoing Trials Register de los EE.UU. (ClinicalTrials.gov) y la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). Se hicieron búsquedas manuales en revistas relevantes y se estableció contacto con compañías farmacéuticas, investigadores de ensayos originales y expertos en el tema.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados que compararon la monoterapia con fenobarbitona o fenitoína en niños o adultos con convulsiones de inicio focal o convulsiones tónico-clónicas de inicio generalizado.

Obtención y análisis de los datos: 

Ésta fue una revisión de datos de pacientes individuales (DPI). El resultado primario fue el tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento. Las medidas de resultado secundarias fueron: tiempo transcurrido hasta la primera convulsión después de la asignación al azar, tiempo transcurrido hasta la remisión de seis meses y tiempo transcurrido hasta la remisión de 12 meses. Se utilizaron los modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para obtener las estimaciones específicas de los ensayos de los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) con intervalos de confianza (IC) del 95% mediante el método de la varianza inversa genérica para obtener los CRI y los IC del 95% agrupados generales.

Resultados principales: 

Se obtuvieron los datos de los participantes individuales de cinco estudios, que reclutaron un total de 635 participantes, que representaban el 80% de los 798 pacientes de los siete ensayos elegibles identificados. Para los resultados de remisión, un CRI inferior a 1 indica una ventaja de la fenitoína y para los resultados de la primera convulsión y fracaso del tratamiento, un CRI inferior a 1 indica una ventaja de la fenobarbitona.

Los resultados primarios de la revisión fueron: tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento por cualquier motivo relacionado con el tratamiento (CRI agrupado ajustado según el tipo de convulsión para 499 participantes): 1,61; IC del 95%: 1,22 a 2,12; evidencia de certeza baja), tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento debido a los eventos adversos (CRI agrupado ajustado según el tipo de convulsión para 499 participantes: 1,99; IC del 95%: 1,37 a 2,87; evidencia de certeza baja), tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento debido a la falta de eficacia (CRI agrupado ajustado según el tipo de convulsión para 499 participantes: 1,87; IC del 95%: 1,32 a 2,66; evidencia de certeza moderada), que muestran una ventaja estadísticamente significativa de la fenitoína en comparación con la fenobarbitona.

Para los resultados secundarios no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la fenitoína y la fenobarbitona: tiempo transcurrido hasta la primera convulsión después de la asignación al azar (CRI agrupado ajustado según el tipo de convulsión para 624 participantes): 0,85; IC del 95%: 0,69 a 1,06; evidencia de certeza moderada), tiempo transcurrido hasta la remisión de 12 meses (CRI agrupado ajustado según el tipo de convulsión para 588 participantes: 0,90; IC del 95%: 0,69 a 1,19; evidencia de certeza moderada), y tiempo transcurrido hasta la remisión de seis meses, CRI agrupado ajustado según el tipo de convulsión para 588 participantes: 0,91; IC del 95%: 0,71 a 1,15; evidencia de certeza moderada).

En los pacientes con convulsiones de inicio focal (73% de los pacientes que contribuyeron al análisis) los resultados numéricos fueron similares y las conclusiones fueron las mismas que en los análisis de todos los pacientes y en los pacientes con convulsiones de inicio generalizado (27% de los pacientes que contribuyeron al análisis) los resultados fueron poco precisos y no se observaron diferencias claras entre los fármacos.

Varios factores de confusión, especialmente las diferencias en el diseño de los ensayos con respecto al cegamiento, probablemente influyeron en el resultado primario "tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento" y, a su vez, las tasas de fracaso del tratamiento pueden haber influido en los resultados secundarios de eficacia tiempo transcurrido hasta la primera convulsión y tiempo transcurrido hasta la remisión de 12 y seis meses.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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