Regímenes de radioterapia paliativa para pacientes con síntomas torácicos de cáncer de pulmón de células no pequeñas

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Pregunta de la revisión

¿Cuál es la mejor manera de administrar radioterapia a los pacientes con cáncer de pulmón incurable? ¿Qué dosis proporcionan el mejor equilibrio entre el control de los síntomas y los efectos secundarios? ¿Administrar más radioterapia mejora las probabilidades del paciente de estar vivo en uno o dos años?

Antecedentes

En la mayoría de los países desarrollados, el cáncer de pulmón es uno de los tumores más frecuentes. Sólo del 10% al 20% de los pacientes pueden ser tratados quirúrgicamente con perspectivas de curación. En muchos otros pacientes, la radioterapia en el tórax se utiliza para aliviar los síntomas de tos, disnea y dolor. El número de tratamientos de radioterapia y la dosis de cada tratamiento varía ampliamente en todo el mundo. Desde finales de los años ochenta, muchos ensayos han tratado de responder cuál es el mejor esquema de radioterapia para aliviar los síntomas sin causar demasiados efectos secundarios.Características de los estudios

Se encontraron 14 ensayos con 3576 pacientes que compararon al menos dos regímenes de radioterapia diferentes. Todos incluyeron pacientes con cáncer de pulmón incurable, pero el grado del cáncer y el estado físico de los pacientes variaron entre los estudios, lo que hizo difícil las comparaciones directas. Los regímenes de radioterapia en los ensayos variaron desde un tratamiento único hasta 30 tratamientos en el transcurso de seis semanas. Esta actualización no encontró nuevos ensayos y se realizó un metanálisis (que agrupó los resultados de todos los ensayos) para determinar si administrar dosis mayores de radiación dio lugar a una supervivencia más larga.

Todos los ensayos informaron cuánto tiempo vivieron los pacientes después del tratamiento y analizaron el efecto sobre los síntomas, además de registrar los efectos secundarios. Sin embargo, los ensayos no utilizaron los mismos métodos para registrar los síntomas y los efectos secundarios, ya que algunos utilizaron la evaluación del médico y algunos utilizaron la del paciente, lo que dificultó la comparación directa.

Resultados clave

Esta revisión muestra que un ciclo corto de radioterapia, con sólo una o dos visitas, mejora los síntomas frecuentes en la mayoría de los pacientes con tanta efectividad como los ciclos más prolongados, sin más efectos secundarios. No hay pruebas sólidas para apoyar el criterio de que un ciclo más largo de radioterapia puede brindar mayores probabilidades de vivir uno o dos años, pero provoca más efectos secundarios inmediatos, especialmente deglución dolorosa.

Calidad de la evidencia

Todos los ensayos fueron aleatorios, lo que significa que los pacientes involucrados en el estudio tuvieron iguales probabilidades de recibir cualquiera de los tratamientos. El uso de la evaluación del médico de los síntomas del paciente en algunos estudios puede haber dado lugar a una subestimación de los síntomas.

Conclusiones de los autores: 

La radioterapia en los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas incurable puede mejorar los síntomas torácicos. Se debe tener precaución con la dosis en la médula espinal para reducir el riesgo de mielopatía por radiación. Los regímenes de radioterapia paliativa con dosis mayor, más fraccionados, no proporcionan una paliación mejor o más duradera y su administración para prolongar la supervivencia no está apoyada por pruebas sólidas. Se necesitan más estudios de investigación para reducir la toxicidad aguda de los regímenes con fracciones grandes, así como sobre la función de la radioterapia radical en comparación con la radioterapia paliativa con dosis altas. En el futuro, puede ser difícil realizar grandes ensayos para comparar diferentes regímenes de RT debido al mayor uso de la quimioterapia sistémica. Es necesario realizar ensayos dirigidos a mejorar la integración de estas dos modalidades, en particular, en pacientes con buen EF.

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Antecedentes: 

La radioterapia paliativa en el tórax se usa frecuentemente en los pacientes con cáncer de pulmón, pero los regímenes de radioterapia empleados se basan más en la tradición que en resultados de investigaciones. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2001 y actualizada previamente en 2006.

Objetivos: 

Los dos objetivos de esta revisión fueron:

1. Evaluar los efectos de diferentes regímenes de radioterapia paliativa sobre la mejoría de los síntomas torácicos en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente avanzado o metastásico que no son apropiados para RT radical administrada con intención curativa.

2. Evaluar los efectos de la dosis de radioterapia sobre la supervivencia general en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente avanzado o metastásico que no son apropiados para RT radical administrada con intención curativa.

Estrategia de búsqueda (: 

Las bases de datos electrónicas MEDLINE (1966 - enero 2014), EMBASE y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), listas de referencias, búsquedas manuales en revistas y actas de congresos y discusión con expertos se utilizaron para identificar ensayos potencialmente elegibles, publicados y no publicados.

Dos autores de la revisión (FM y RS) de forma independiente identificaron todos los estudios que podían ser adecuados para su inclusión en la revisión.

Se actualizó la búsqueda hasta enero de 2014.

Criterios de selección: 

Ensayos clínicos controlados aleatorios que compararon diferentes regímenes de radioterapia paliativa en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas.

Obtención y análisis de los datos: 

Los autores de la revisión evaluaron los resultados de la búsqueda de forma independiente, se pusieron de relieve los posibles estudios y se obtuvo el texto completo. Se extrajeron los datos y se intentó establecer contacto con los autores originales para obtener la información faltante.

La medida de resultado primaria fue la mejoría en los síntomas torácicos graves (grado y duración). Las medidas de resultado secundarias fueron los efectos tóxicos a corto y largo plazo, el efecto sobre la calidad de vida y la supervivencia general.

Los resultados informados por el paciente se informaron de manera descriptiva. Los datos cuantitativos como la supervivencia y la toxicidad se analizaron como variables dicotómicas y se informaron mediante los riesgos relativos (RR).

Para esta actualización de la revisión, se llevó a cabo un metanálisis de los datos de supervivencia.

Resultados principales: 

Se incluyeron 14 ensayos controlados aleatorios (3576 pacientes), sin nuevos estudios añadidos en esta actualización.

Hubo diferencias importantes en las dosis de radioterapia investigadas, las características de los pacientes que incluyen el estadio de la enfermedad, el estado funcional y las medidas de resultado. Las dosis de RT investigadas variaron de 10 Gy en una fracción (10 Gy/1F) a 60 Gy/30F durante más de seis semanas, con un total de 19 regímenes de dosis/fraccionamiento diferentes.

Se identificaron sesgos potenciales en algunos estudios. Los métodos de asignación al azar, de evaluación de los síntomas y los métodos estadísticos utilizados estaban poco claros en algunos artículos. Se contabilizaron los retiros y abandonos en todos menos en un estudio.

Los 13 estudios que investigaron los síntomas informaron que los síntomas torácicos graves mejoraron después de la RT. No hay pruebas sólidas de que algún régimen proporcione mayor paliación. Los regímenes con dosis mayores pueden provocar más toxicidad aguda y algunos regímenes se asocian con un mayor riesgo de mielitis por radiación. La variación al informar los efectos tóxicos, en particular la falta de una clasificación clara, significa que los resultados del metanálisis se deben tratar con precaución.

En esta actualización, se incluye el metanálisis de la supervivencia general estratificada por el estado funcional, que es una variable clave. Se solicitó información adicional a todos los autores originales si no se incluyeron los datos estratificados en la publicación original. Tres estudios publicados contenían datos suficientes y siete autores pudieron proporcionar información adicional que representó a 1992 pacientes (56% de todos los pacientes). La falta de datos de casi la mitad de los pacientes ha afectado la calidad de las pruebas.

El metanálisis no mostró diferencias significativas en la supervivencia general al año entre los regímenes con menos fracciones de radioterapia en comparación con los regímenes con más fracciones de radioterapia cuando los pacientes se estratificaron por el estado funcional. Los resultados del metanálisis de la supervivencia general al año en los pacientes con buen estado funcional (estado funcional 0-1 de la OMS) mostraron una heterogeneidad moderadamente alta y no se consideró de valor un resultado resumido. Los resultados de la supervivencia general al año de los pacientes con estado funcional deficiente fue RR 0,96 (IC del 95%: 0,91 a 1,02; pruebas de calidad moderada).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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