Radioterapia preoperatoria y cirugía curativa para el tratamiento del carcinoma rectal localizado

Antecedentes

El cáncer rectal es una de las causas más frecuentes de muerte debido al cáncer en el mundo occidental. Los individuos con diagnóstico de cáncer rectal son tratados principalmente con cirugía. Sin embargo, sigue existiendo el riesgo de que el cáncer rectal reaparezca después del tratamiento quirúrgico. Un ciclo de radioterapia antes de la cirugía podría reducir el riesgo de recidiva local debido a que la radioterapia puede destruir los tumores residuales más pequeños y mejorar los efectos de la cirugía.

Características de los estudios

Se efectuaron búsquedas en las bases de datos médicas el 4 de junio de 2018 para obtener ensayos aleatorios (estudios experimentales en los que las personas se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) para determinar si hay algún beneficio de la radioterapia antes del tratamiento quirúrgico en los pacientes con cáncer rectal en cuanto a la reducción del riesgo de muerte por cualquier causa, el riesgo de muerte por cáncer y el riesgo de recidiva del cáncer en la pelvis. Se consideró el esquema de dosis alta de radioterapia seguido de cualquier tipo de tratamiento quirúrgico para eliminar el cáncer del recto.

Resultados

Se encontraron cuatro ensayos que incluían a 4663 pacientes con cáncer rectal operable. Los resultados indican que la administración de un ciclo corto de radioterapia antes de la cirugía probablemente reduce la mortalidad. Sin embargo, cuando el análisis estuvo limitado a un tipo contemporáneo de cirugía (escisión mesorrectal total), no hubo evidencia de una diferencia entre el grupo que recibió radioterapia antes de la cirugía y el grupo que recibió cirugía sola. Puede haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en la muerte relacionada con el cáncer al administrar un ciclo corto de radioterapia.

Se encontró evidencia de calidad moderada de que la administración de radioterapia preoperatoria comparada con cirugía sola puede proporcionar un beneficio significativo en cuanto a la reducción de la recidiva local del cáncer.

Hubo poco o ningún efecto de la radioterapia preoperatoria sobre la resección curativa y la cirugía con preservación del esfínter.

Se encontraron tasas mayores de sepsis, complicaciones quirúrgicas y complicaciones sexuales en los participantes tratados con radioterapia en comparación con los que recibieron solo cirugía.

Calidad de la evidencia

En general los estudios fueron bien diseñados. La calidad de la evidencia se consideró moderada para la recidiva del cáncer y la mortalidad general, debido a que hubo preocupaciones graves con respecto a la aplicabilidad de los hallazgos al tratamiento contemporáneo del cáncer rectal.

La calidad de la evidencia se disminuyó aún más en el caso de los resultados restantes debido a los resultados imprecisos o a las variaciones entre los ensayos con respecto a los criterios utilizados para definir el cáncer rectal, el estadio de los participantes, la imagenología preoperatoria utilizada para evaluar el estadio, el tipo de cirugía realizada, la dosis de radiación y el fraccionamiento, el tiempo entre la radioterapia y la cirugía y la administración de tratamiento coadyuvante o posoperatorio.

Conclusiones de los autores: 

Se encontró evidencia de calidad moderada de que la RTP reduce la mortalidad general. El análisis de subgrupos no confirmó este efecto en los pacientes sometidos a cirugía de EMT. Se encontró evidencia consistente de que la RTP reduce la recidiva local. El riesgo de sepsis y de complicaciones posquirúrgicas puede ser mayor con la RTP.

La limitación principal de los hallazgos de la presente revisión tiene que ver con su aplicabilidad. Los ensayos incluidos solo evaluaron la radioterapia en un ciclo de corta duración y no administraron quimioterapia, que se utiliza en gran medida en el tratamiento contemporáneo del carcinoma rectal. Las diferencias entre los ensayos con respecto a los criterios utilizados para definir el cáncer rectal, el estadiaje, la radioterapia administrada, el tiempo entre la radioterapia y la cirugía y la administración de tratamiento coadyuvante o posoperatorio no parecieron influir en el tamaño del efecto entre los estudios.

Los ensayos futuros se deben centrar en identificar a los participantes que tienen grandes probabilidades de beneficiarse con la RTP en especial en cuanto a la mejoría del control local, la preservación del esfínter y la supervivencia general mientras reducen los efectos tóxicos agudos y tardíos (especialmente la función rectal y sexual), así como en determinar el efecto de la radioterapia cuando se administra quimioterapia y el momento óptimo de la cirugía luego de la radioterapia.

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Antecedentes: 

Ésta es una actualización de la revisión original publicada en 2007.

El carcinoma del recto es una neoplasia maligna frecuente, en especial en países de ingresos altos. Después de la cirugía sola puede ocurrir recidiva local. La radioterapia preoperatoria (RTP) tiene el potencial de reducir el riesgo de recidiva local y mejorar los resultados en el cáncer rectal.

Objetivos: 

Determinar el efecto de la radioterapia preoperatoria en los pacientes con cáncer rectal resecable localizado en comparación con la cirugía sola.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library; número 5, 2018) (4 de junio de 2018), MEDLINE (Ovid) (1950 hasta 4 de junio de 2018) y en Embase (Ovid) (1974 hasta 4 de junio de 2018). También se hicieron búsquedas de ensayos en curso relevantes en ClinicalTrials.gov y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (4 de junio de 2018).

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon RTP y cirugía con cirugía sola en pacientes con cáncer rectal avanzado localizado planificados para recibir cirugía radical. Se excluyeron los ensayos que no utilizaron técnicas de radioterapia contemporánea (con más de dos campos a la pelvis).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron, de forma independiente, los dominios de "Riesgo de sesgo" de cada ensayo incluido y extrajeron los datos. Para los datos del tiempo hasta el evento, se calculó el odds ratio de Peto (OR de Peto) y las varianzas y para los datos dicotómicos se calcularon los cocientes de riesgos (CR) mediante el método de efectos aleatorios. Las posibles fuentes de heterogeneidad sobre las que se formularon hipótesis a priori incluyeron la calidad del estudio, el estadiaje y la administración de cirugía de escisión mesorrectal total (EMT).

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro ensayos con un total de 4663 participantes. Los cuatro ensayos informaron ciclos cortos de RTP, tres administraron 25 Gy en cinco fracciones y un ensayo administró 20 Gy en cuatro fracciones. Solo un estudio requirió específicamente la cirugía de EMT para la inclusión, mientras que en otro estudio el 90% de los participantes recibió cirugía de EMT.

La radioterapia preoperatoria probablemente reduce la mortalidad general a los cuatro a 12 años de seguimiento (cuatro ensayos, 4663 participantes; OR de Peto 0,90; IC del 95%: 0,83 a 0,98; evidencia de calidad moderada). Por cada 1000 pacientes sometidos a cirugía sola, 454 morirían en comparación con 45 menos (el efecto verdadero puede residir entre 77 menos a 9 menos) en el grupo de RTP. Hubo alguna evidencia a partir de los análisis de subgrupos de que en los ensayos que utilizaron EMT hubo poco o ningún efecto de la RTP sobre la supervivencia (p = 0,03 para la diferencia entre los subgrupos).

La radioterapia preoperatoria puede tener poco o ningún efecto en la reducción de la mortalidad por causa específica del cáncer rectal (dos ensayos, 2145 participantes; OR de Peto 0,89; IC del 95%: 0,77 a 1,03; evidencia de baja calidad).

Se encontró evidencia de calidad moderada de que la RTP reduce la recidiva local (cuatro ensayos, 4663 participantes; OR de Peto 0,48; IC del 95%: 0,40 a 0,57). En términos absolutos, 161 de 1000 pacientes que reciben cirugía sola presentarían recidiva local en comparación con 83 menos con RTP. Los resultados fueron consistentes en los estudios con EMT y sin EMT.

Puede haber poca o ninguna diferencia en la resección curativa (cuatro ensayos, 4673 participantes; CR 1,00; IC del 95%: 0,97 a 1,02; evidencia de baja calidad) o en la necesidad de cirugía con preservación del esfínter (tres ensayos, 4379 participantes; CR 0,99; IC del 95%: 0,94 a 1,04; I2 = 0%; evidencia de baja calidad) entre la RTP y la cirugía sola.

Evidencia de calidad baja indica que la RTP puede aumentar el riesgo de sepsis del 13% al 16% (dos ensayos, 2698 participantes; CR 1,25; IC del 95%: 1,04 a 1,52) y las complicaciones quirúrgicas del 25% al 30% (dos ensayos, 2698 participantes; CR 1,20; IC del 95%: 1,01 a 1,42) en comparación con la cirugía sola.

Dos ensayos evaluaron la calidad de vida mediante diferentes escalas. Ambos estudios concluyeron que en el grupo de RTP hubo más disfunción sexual. Se encontraron resultados contradictorios para la incontinencia fecal y los participantes que recibieron radiación tendieron a reincoporarse al trabajo entre seis y 12 meses más tarde que los participantes que no recibieron radiación, pero este efecto se había atenuado después de los 18 meses (evidencia de baja calidad).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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