Intervenciones para el tratamiento del síndrome de transfusión de gemelo a gemelo

Las pruebas limitadas indican que la mejor forma de mejorar la supervivencia sin daños neurológicos a los niños con síndrome de transfusión gemelo a gemelo es realizar el tratamiento con láser a la placenta.

Los gemelos se dan en aproximadamente en uno de cada 320 embarazos. A veces los gemelos comparten la misma placenta y el mismo flujo sanguíneo, y la proporción de sangre compartida entre los gemelos en general es la misma. El síndrome de transfusión de gemelo a gemelo se presenta cuando el flujo sanguíneo es desigual y pasa de un gemelo (el donante) al otro (el receptor). Este desequilibrio puede producirse cuando la placenta presenta conexiones profundas de arteria a vena. El gemelo donante en general tiene muy poco líquido amniótico y con frecuencia su crecimiento es deficiente. El gemelo beneficiario tiene líquido amniótico en exceso y a menudo presenta vejiga distendida y otros problemas médicos. El riesgo de muerte para ambos gemelos es alto, de alrededor del 80% si no reciben tratamiento. También existe el riesgo de daño físico o neurológico para ambos gemelos si sobreviven. Existen varias opciones para el tratamiento. Éstos incluyen (1) extracción repetida del líquido amniótico excesivo (amniorreducción); (2) tratamiento con láser de los vasos anormales en la placenta (cirugía endoscópica con láser); (3) punción de la membrana entre los gemelos (septostomía); y (4) terminación selectiva de la vida de un gemelo (feticidio selectivo). La revisión encontró tres ensayos, con 253 mujeres y 506 recién nacidos. No hubo estudios sobre el tratamiento con láser versus punción de la membrana, ni sobre feticidio selectivo. Las pruebas indicaron que el tratamiento con láser se asoció con más lactantes que estaban vivos sin una anomalía neurológica, comparado con la eliminación del exceso de líquido amniótico. Sin embargo, la amniorreducción sigue siendo el tratamiento de elección en los casos en que no hay pericia suficiente para realizar la intervención quirúrgica con láser o cuando el embarazo superó las 26 semanas. Se necesita más investigación sobre el mejor tratamiento para las formas leves y muy severas del trastorno.

Conclusiones de los autores: 

La coagulación endoscópica con láser de los vasos anastomóticos debe considerarse en el tratamiento de todos los estadios del síndrome de transfusión de gemelo a gemelo para mejorar los resultados del desarrollo neurológico.

Se requiere más investigación orientada a evaluar el efecto del tratamiento las formas del síndrome de transfusión de gemelo a gemelo más leves (estadio de Quintero 1 y 2) y las formas más severas (estadio de Quintero 4). Los estudios deben procurar evaluar los resultados a largo plazo de los supervivientes.

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Antecedentes: 

El síndrome de transfusión de gemelo a gemelo, una enfermedad que afecta los embarazos gemelares monocoriónicos, se asocia con un alto riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal. Se han introducido varios tratamientos para la enfermedad, pero no está claro qué intervención mejora el resultado materno y fetal.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue evaluar el impacto de las modalidades de tratamiento en el síndrome de transfusión de gemelo a gemelo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31 mayo 2013).

Criterios de selección: 

Estudios aleatorios y cuasialeatorios de amniorreducción versus coagulación con láser, septostomía versus coagulación con láser o septostomía versus amniorreducción.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron de forma independiente la elegibilidad y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres estudios (253 mujeres y 506 lactantes). Los tres ensayos se consideraron de calidad moderada. Un estudio comparó la amniorreducción con la septostomía (71 mujeres), aunque los otros dos estudios compararon la amniorreducción con la coagulación con láser endoscópica (182 mujeres). No todos los ensayos proporcionaron datos de los resultados que se podían incluir en todos los metanálisis.

Amniorreducción comparada con la coagulación con láser
Aunque no hubo diferencias en la muerte general entre la amniorreducción y la coagulación con láser (cociente de riesgos promedio [RR] 0,87; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,55 a 1,38 ajustado para el agrupamiento, dos ensayos) o la muerte de al menos un lactante por embarazo (CR 0,91; IC del 95%: 0,75 a 1,09; dos ensayos), o la muerte de ambos lactantes por embarazo (CR promedio 0,76; 95%: 0,27 a 2,10; dos ensayos), más recién nacidos estaban vivos sin anomalías neurológicas a la edad de seis años en el grupo de láser que en los grupos de amniorreducción (CR 1,57; IC del 95%: 1,05 a 2,34 ajustado para el agrupamiento, un ensayo). No hubo diferencias significativas en los lactantes vivos a los seis años con anomalías neurológicas importantes que recibieron coagulación con láser o amniorreducción (CR 0,97; IC del 95%: 0,34 a 2,77 ajustado para el agrupamiento, un ensayo). Los resultados para la muerte en esta actualización de 2013 son diferentes de la actualización anterior de 2008, en la que se demostraron mejorías en la muerte perinatal y la muerte de ambos lactantes por embarazo en el brazo de intervención con láser. El ensayo NIHCD incluido en esta actualización ejerce una dirección de los efectos opuesta al estudio Eurofetus, que era anteriormente el único estudio sobre láser incluido; de allí, la diferencia en el resultado.

Amniorreducción comparada con septostomía

No hay ninguna diferencia en la muerte general (CR 0,83; IC del 95%: 0,47 a 1,47 ajustado para el agrupamiento, un ensayo), la muerte de al menos un lactante por embarazo (CR 0,80; IC del 95%: 0,48 a 1,35; un ensayo), la muerte de ambos lactantes por embarazo (CR 0,90; IC del 95%: 0,37 a 2,22; un ensayo) o la edad gestacional al nacer (CR 1,20; IC del 95%: -0,81 a 3,21; un ensayo) entre la amniorreducción y la septostomía.

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